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1. 患者，中年女性，50岁，食堂洗菜工
2. 主诉：咳嗽、咳痰伴胸痛1月，发热5天
3. 现病史：
患者2021.04.07出现咳嗽，以干咳为主，无发热，当地卫生院输液治疗3天（具体用药、剂量不详），症状无缓解。
04.12至外院就诊，查血常规白细胞12.5×10^9/L，N% 84.1%，胸部CT(04.19)：双肺感染灶，真菌感染待排，纵隔多发小淋巴结。予“头孢呋辛”抗感染，治疗过程中出现咳痰，痰液呈黄色黏痰，伴胸痛，吸气及咳嗽时疼痛加重。
04.22至昆山某医院就诊，查血常规白细胞：7.79×10^9/L，N% 80.8%，CRP：5.29 mg/dl，PCT 0.11 ng/ml，血沉：87 mm/h，血G试验：126.6 pg/ml，GM试验阴性，气管镜检查：支气管炎症改变，肺泡灌洗液mNGS：奈瑟菌属（序列数384），放线菌属（序列数173），链球菌属（序列数147），肺泡灌洗液X-pert：阴性，予“比阿培南+依替米星”联合抗感染治疗，症状有所缓解。
05.02患者出现发热，最高体温39℃，伴双腕关节、左侧腹股沟疼痛，查类风湿因子：267 IU/ml，pANCA：阳性，抗CCP抗体：37 U/ml，调整为“哌拉西林/他唑巴坦”抗感染，症状无缓解，为进一步治疗至我科就诊。
患病以来患者精神可，胃纳可，睡眠正常，大小便正常，体重下降约2 kg。
4.既往史：
既往体健，出生及长期居住于江苏昆山，否认肝炎、结核等传染病史，无吸烟、饮酒、过敏史；起病前否认疫区接触、蚊虫叮咬等病史。
婚育史、家族史：无特殊。
5.外院辅助检查：
图1 2021.04.19外院胸部CT
1. 体格检查：
体温38.8℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压124/78 mmHg
神清，精神可，全身皮肤无黄染、皮疹，未见贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。四肢关节无肿大、压痛，双下肢无水肿。颈软，脑膜刺激征（-），四肢病理征未引出。
2.病例特点：
1)患者老年女性，亚急性病程；
2)咳嗽、咳痰伴胸痛1月，发热5天，查体：双肺听诊未闻及干湿性啰音。浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，肝脾肋下未触及。四肢关节无肿大、压痛。
3)辅助检查：血常规白细胞、N%、血沉等升高，G试验阳性，GM试验阴性，肺泡灌洗液NGS：奈瑟菌属、放线菌属、链球菌属，类风湿指标高，pANCA阳性。胸部CT：双肺感染灶，真菌感染待排，纵隔多发小淋巴结。
4)既往史无特殊。
3.初步诊断：
肺部阴影待查：社区获得性肺炎？放线菌感染？
患者社区发病，以发热、呼吸道症状，胸部CT改变为临床表现，符合社区获得性肺炎。但患者经过近1月抗生素治疗，主要针对G-菌为主。结合患者肺部阴影的多变性，院外NGS测序放线菌感染待排。社区获得性肺炎常见病原体如肺炎支原体，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌等。肺部是人类放线菌感染的第三常见部位，约占10~20％，好发于40~50岁。胸部CT早期多表现为小结节灶或斑片影，周围可见磨玻璃密度影。
患者需要考虑什么鉴别诊断？还要进行什么检查？
作者：
陈茜 四川省科学城医院重症医学科 华山医院培元学员
毕颖敏 徐溯 华山医院抗生素研究所
本文转发自华山抗生素所
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