患者：男，49岁，于2021年3月1日入院。

主诉：纳差1周，伴恶心呕吐。

现病史：患者1周前出现纳差，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，感腹部不适，无明显腹痛，无发热、腹泻，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰等，遂就诊于当地医院，给予对症治疗后，患者症状无明显好转，今为进一步治疗来我院就诊，病程中患者神清，精神不佳，无发热，周身不适，小便量可。近期无明显体重改变。门诊以＂纳差待查”收入抢救室。

既往史：有高血压、冠心病病史。否认手术外伤史，否认家族遗传病史，否认传染病史。

体格检查：

体温36.2℃，脉搏94次/分，呼吸17次/分，血压118/62mmHg，体重：卧床。

神清，精神欠佳，口唇无发绀。颈软，气管居中，颈静脉无怒张。双侧呼吸运对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心率94次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹韧，略膨隆，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿，四肢肌力肌张力大致正常，生理反射存在，双侧巴氏征阴性。

实验室检查：

血常规：白细胞8.58×10^9 /L；中性粒细胞百分比70.00%；红细胞3.58×10^9 /L；血红蛋白112 g/L；

肝功+血糖+肾功能六项+血脂：尿素74.38 mmol/L，肌酐1782 μmol/L，总胆红素1.7 μmol/L。

辅助检查：

彩超(2021-3-1 )示：1.双肾囊肿 2.脂肪肝。

1.纳差待查

2.肾功能异常

3.高血压

4.冠状动脉粥样硬化性心脏病

患者入院后完善检查，提示急性肾损伤、代谢性酸中毒。予以抑酸护胃等对症支持治疗，后转ICU进一步监护治疗，为行血液净化并于2021-3-2在局麻下行“右侧颈内静脉置管”，常规皮肤局部消毒、铺无菌单、局麻，于胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头与锁骨围成的三角形顶点，颈总动脉搏动稍外侧进针，顺利置入导管，回抽顺畅，给予肝素盐水进行冲洗，然后缝针固定，盖上敷料，后进行CRRT治疗。

置管后第1天（2021-3-3）：患者神志清楚，精神差，鼻导管吸氧，无发热，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。查血常规：白细胞5.10×10^9 /L，中性粒细胞百分比70.00％，红细胞2.93X10^12 /L，血红蛋白89.00 g/L。肾功能：尿素27.83 mmol/L，肌酐839.80 μmoI/L，钾3.52 mmol/L。治疗上心电监护、补液，监测出入量情况。

置管后第2天（2021-3-4）：患者神志清楚，精神差，鼻导管吸氧，无发热，24 h出入量负平衡475 ml。心率63次/分，呼吸13次/分，血压149/121 mmHg，血氧饱和度97％。治疗上继续心电监护、吸氧应用后转入肾内科并规律透析治疗。

置管后第4天（2021-3-6）：患者神志清楚，精神尚可，鼻导管吸氧，无闷喘发作，有发热，最高体温39.4℃。昨日24h出入量正平衡1600ml。生命体征稳定，急查血常规+超敏C反应蛋白+降钙素原+白介素6：白细胞19.18 X10^9 /L，中性粒细胞百分比95.10％，红细胞3.15 X10^12 /L，血红蛋白98.00 g/L，PCT 6.93 ng/ml，IL-6 172.0 ng/ml，CRP 249 mg/L。炎症指标明显异常，观察颈内静脉置管处红肿硬结，给予拔除置管，后送检导管血、外周血培养等，考虑血管导管相关血行感染不能排除，结合患者肾功能不全，经验性使用万古霉素抗感染治疗，动态复查炎症指标及监测体温情况。

置管后第5天（2021-3-7）患者神志清楚，精神可，鼻导管吸氧，无闷喘发作，有发热，最高体温38.8°C。昨日24小时出入量负平衡370ml。生命体征稳定，急查血常规+超敏C反应蛋白+降钙素原：白细胞13.53 X10^9 /L，中性粒细胞百分比91.90％，红细胞3.06 X10^12/L，血红蛋白93.00 g/L，PCT 1.84 ng/ml，CRP 312.40 mg/L。微生物结果：外周血和导管尖端血培养均为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌。考虑为导管相关性，并通过医院感染监控系统上报院感科。院感科及时到病房了解病情，并与主治医生进行有效沟通，提出血管导管相关感染的防控措施。根据血培养出的金黄色葡萄球菌药敏试验结果，停用万古霉素改用盐酸左氧氟沙星静滴，监测体温变化。

置管后第8天（2021-3-10）：患者神清，无发热，复查血常规+超敏C反应蛋白+降钙素原：白细胞8.34X10^9 /L，中性粒细胞百分比75.30％，红细胞2.05 X10^12 /L，血红蛋白61.00 g/L，PCT 1.82 ng/ml，CRP 123.55 mg/L。复查炎症指标较前下降，抗感染治疗效果较佳、继续原方案治疗。

再次置管（2021-3-11）：患者神清，无明显胸闷，复查血肌酐水平仍较高，考虑肾功能恢复可能性不大，需要长期肾脏替代治疗，结合此前院感科培训的血管导管相关感染预防措施，严格执行无菌技术操作规程，戴工作圆帽、医用外科口罩，执行手卫生、穿无菌隔离衣、戴无菌手套、铺覆盖患者全身的大无菌单，常规局部消毒、局麻下行右颈内静脉换管术，从颈内静脉重新穿刺置入导管，缝合切口，固定导管后行透析治疗。

再次置管后第7天（2021-3-18）：患者神清，精神一般，无发热，尿量约2500ml。复查血常规+超敏C反应蛋白+降钙素原：白细胞8.33 X10^9 /L，中性粒细胞百分比71.50％，红细胞3.20 X10^12 /L，血红蛋白95.00 g/L，CRP 10.39 mg/L，PCT 0.538 ng/ml，血肌酐仍较高，继续透析治疗。

再次置管后第10天 （2021-3-21） ：患者无发热，无咳嗽、咳痰，尿量约3500 ml。复查血常规+超敏C反应蛋白+降钙素原，指标基本正常，且应用抗生素达2周，目前感染控制较佳，停止抗生素使用，血肌酐仍较高，继续规律透析。

再次置管后第29天（2021-4-10）：患者一般状况可，尿量正常。颈软，右颈内静脉半永久导管在位。患者病情较平稳，给予办理出院。

医院感染诊断：

血管导管相关感染

诊断依据：

结合血管导管相关感染诊断标准，该患者连续出现发热（>38℃），除血管导管外没有其他明确的感染源。置管处红肿硬结，导管尖端和外周血培养为金黄色葡萄球菌，确诊为血管导管相关感染病例。

1.该患者入院后行“右侧颈内静脉置管”，置管后第4天出现感染症状，观察颈内静脉置管处红肿硬结，给予拔除置管，考虑血管导管相关感染不能排除，取导管尖端送检并送外周血培养，经验性给予万古霉素抗感染。置管后第5天，微生物结果：导管尖端和外周血细菌学培养均为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌，根据药敏试验结果，改用左氧氟沙星抗感染。结合近期患者高热症状及相关炎症指标明显升高，除此以外患者没有其他明确的感染源，至此确诊患者为血管导管相关感染（Vessel Catheter Associated Infection，VCAI）。

2.血管导管相关感染（Vessel Catheter Associated Infection，简称VCAI）是指留置血管导管期间及拔除血管导管后48小时内发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染，包括血管导管相关局部感染和血流感染。患者局部感染时出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现，血流感染除局部表现外还会出现发热（＞38℃）、寒战或低血压等全身感染表现。血流感染实验室微生物学检查结果：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

3.VCAI的发生与很多因素有关，如置管时间、置管部位、导管类型、插管过程中的无菌屏障、皮肤消毒用品、手卫生、导管的维护、患者因素等。该患者为急性肾功能损伤的患者，且入院后接受颈内静脉置管，增加了VCAI的发生风险。此外，通常行肾脏替代治疗的患者多集中在肾内科，而该科室在治疗过程中对留置导管前、中、后的预防措施、维护和拔管时机的评估是否落实到位值得思考。因此，普通内科医务人员掌握VCAI的感染防控措施也很重要，包括：置管前后的预防措施、维护操作的培训和教育；严格执行手卫生；在进行置管时，采取最大无菌屏障措施；选择合适的消毒液进行皮肤消毒；每日评估导管留置的必要性，怀疑患者发生血管导管相关感染，应当及时拔除导管，必要时应当进行导管尖端的微生物培养等。

4.患者置管后第4天出现感染症状，经验性给予万古霉素治疗。临床上，万古霉素常用于治疗耐药革兰阳性菌所致感染，但由于万古霉素具有高肾毒性，故该病例经验性用药的适宜性仍值得商讨。确立病原学诊断，测定细菌药物敏感试验，是正确选用抗菌药物的先决条件。感染管理科组织相关人员针对该病例进行讨论，结合置管后第5天外周血和导管尖端微生物培养结果均为甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌，结合药敏实验结果，选用左氧氟沙星，根据抗菌药物临床应用指导原则（2015年版），轻、中、重度肾功能减退时左氧氟沙星均需减量应用。通过敏感抗菌药物的治疗，患者的感染症状得到了有效的控制。