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作者：Major Tom
审稿：北京大学第一医院心血管内科 郑博副教授
任何指南至今都没有推荐过舌下含服降压药物来处理高血压亚急症，可能与降压速度过快且不可控有关。
有多项研究证实舌下含服硝苯地平轻则可能会导致心动过速、眩晕，重则可能出现冠脉缺血、缺血性卒中。
有文章总结了两组舌下含服卡托普利治疗高血压亚急症的临床研究，发现在舌下含服25 mg卡托普利对于多数患者有效，而且未见严重不良反应，降压效果在30 min时较口服明显，而1 h后与口服无差异，这提示也许可以舌下含服卡托普利来处理高血压亚急症。
那么，紧急降压，到底该怎么办？
其实关于高血压亚急症的治疗到现在仍然没有公认的最佳疗法。上文提到过，高血压亚急症主要通过口服药物治疗，当然对于住院患者，静脉药物也是不错的选择。
一方面是血压过快下降导致的器官灌注不足，容易出现缺血性卒中、AKI、ACS；
另一方面是持续高血压容易导致心血管意外及靶器官损害。
降压的目标目前比较公认的是160/100 mmHg，应在24小时内完成，但要注意数小时内平均动脉压的下降不能超过25%~30%，远期应达到相应人群的降压目标。
首先应将病人置于一个安静的环境中，有报道对于三分之一的高血压亚急症病人可以使血压下降超过20/10mmHg。
高血压亚急症，口服药物降压是主流做法。根据2009年一篇纳入769名患者的META分析，ACEI类药物在高血压亚急症口服降压副作用方面优于CCB类药物。
因此，如果不存在ACEI类药物的禁忌证（无尿性肾衰、双侧肾动脉狭窄、孤立肾动脉狭窄、高血钾、对ACEI过敏、妊娠），推荐口服卡托普利6.25mg或12.5mg观察。或者可以口服可乐定0.2mg，但可乐定不推荐作为长时间治疗。
关于高血压亚急症的静脉药物治疗，在各指南中没有明确提及，可以参考高血压急症的静脉用药，剂量从小到大逐渐增加，防止出现重要器官灌注突然下降。
0.25~0.5 μg/kg/min起始静脉注射，最多可加至8~10 μg/kg/min。即刻起效，作用仅维持1~2 min，长时间使用易氰化物中毒，现应用较少。
不良反应有恶心、呕吐、肌颤、出汗，并且可能会有冠脉窃血风险。甲减患者和孕妇禁用。
5 μg/min起始静脉注射，最多可加至100 μg/min。2~5min起效，作用可维持5~10 min。
不良反应有头痛、呕吐。颅内高压、青光眼患者禁用。硝酸酯的使用应该有一定节制，因为长时间的使用会导致耐药，机制与-HS的消耗有关。
5 mg/h起始静脉注射，最多可加至15 mg/h。5~10 min起效，作用维持1~4 h。不良反应有心动过速、头痛、潮红。
10~50 mg静脉注射。5 min起效，作用持续4~6 h。不良反应有头晕、恶心、疲倦。
5~15 mg静脉注射。1~2 min起效，作用可维持10~30 min。不良反应有心动过速、头痛、潮红。尤其适用于嗜铬细胞瘤导致的高血压危象。
2 mg/min起始静脉注射，最大总剂量300 mg。2~5 min起效，持续2~4 h。不良反应有尿潴留、麻痹性肠梗阻和直立性低血压。对于支气管哮喘、心脏传导阻滞的患者禁用。
250~500 μg/kg/min静脉负荷剂量，此后50~100 μg/kg/min。起效时间1~2 min，持续10-20min。不良反应有低血压、恶心。禁忌证同拉贝洛尔。
非诺多泮、肼屈嗪、依那普利近来也被证实在高血压危象中效果较好，可能之后会逐渐加入指南。
来源：壹周冠脉
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