答：所有结直肠癌患者均应进行 MSI/MMR检测。

2.如何选择微卫星不稳定／错配修复的检测方法？

答：在临床工作中 ， 通常首选免疫组化或PCR检测。

如果某些患者IHC或PCR检测提示为pMMR/MSS ， 但具有发病年龄早 （ ＜ 50岁 ） 、 肿瘤家族史、 右半黏液腺／ 印戒细胞癌 、 对常规化疗原发耐药等特殊情 况 ， 可考虑行NGS复核其微卫星状态 ， 避免漏诊。

3.同一肿瘤存在微卫星不稳定／错配修复的异质性吗？

答：总体而言 ，原发灶与转移灶的MSI—致性较高 ， 通常对一处进行微卫星状态评估即可 。但对于经长时间治疗后复发转移或经过多线多疗程治疗后 的患者 ， 如果情况允许 ， 也可考虑再次活检进行微卫星状态检测。

4. 液体活检可以在微卫星不稳定／错配修复检测中运用吗？

答：在肿瘤负荷大 ， ctDNA含量较 高 ，而组织标本取材困难时 ，液体活检检测可能能成为一种替代的方法。

5.高危II期微卫星高度不稳定/错配修复蛋白缺失结直肠癌是否应该行辅助化疗?

答：II期 CRC患 者中 ， MSI-H/dMMR发生率约为 15％ ， 是明确的独立 良好预后指标；氟尿嘧啶单药在II 期MSI-H/dMMR CRC 患者辅助化疗不能 获益。无高危因素II期MSI-H/dMMR 患者建议观察， 但对于高危II 期CRC辅助化疗 ，MSI-H/dMMR的预测作用仍存在争议。

总的来说 ， 在免疫辅助治疗时代来临前 ， 根据现有证据强烈推荐对高危 II期MSI-H/dMMR  CRC患者进行个体化的治疗决策 。对于老年 、体质偏弱 或担心化疗相关不良反应的患者 ， 可以选择定期观察随访 ；而对于包含多个高危因素、 相对年轻且治疗积极的患者 ， 在充分沟通获益和风险后 ， 我们倾向考虑行３个月联合方案辅助化疗。

6.微卫星不稳定/错配修复状态对III期结直肠癌有预后和治疗指导作用吗？

答：III 期CRC中 ， MSI-H/dMMR约 占 10％ ， 这一分期患者微卫星状态 的预后和预测作用均存在争议 。部分研究 认为III 期CRC患者MSI-H/dMMR仍是预后良好的因素， 也有数据显示MMR状态在 III期结肠癌中与预后无关。

7.微卫星高度不稳定／错配修复蛋白缺失结直肠癌是否应该行新辅助免疫治疗？

答：对于新辅助治疗领域 ， FOXTROT研究对结肠癌患者进行６周FOLFOX方案 土 帕尼单抗新辅助化疗， 术后病 理显示dMMR患者肿瘤退缩反应明 显差于ｐMMR患者 （ p<0.001） ， 因此不推荐常规行新辅助化疗 ， 但 肿瘤最大程度退缩时间 、最佳化疗周期以及对dMMR最合适的化疗药物仍 需进一步探索 。此外 ， NICHE研究使用纳武利尤单抗 （ 3mg/kg， 第1天 ， 第 15 天 ）联合小剂量ipilimumab（1mg/kg ） 作为新辅助治疗方案治 疗I~III期结肠癌， 初步结果显示患者在治疗后6 周内接受手术 ， 其中 dMMR患 者 （ ７ 例 ） 全部达到病理重大缓解 （ 术后病理检查残留的 活性癌细 胞 <10％ ） ， 57％ （ 4/7） 达到病理完全缓解 ， 余下患者 （ 3/7） 残留癌细胞比例均 <2％  。该项研究结果为新辅助免疫治疗提供了 证据 ， 但是否能转化为生存获益还需等待下一步的研究数据。同时 ， 免疫 治疗的不良反应是必须考虑的因 素 ， 虽然免疫治疗单药３级以上不良反应发生率 <3％ ， 致死性不良反应发生率也较低 （ 0.3%-1.3%）， 但双免疫 治疗时不良反应明显增加。考虑到可切除MSI-H/dMMR CRC患者整体预后较好 ， 是否还需行新辅助免疫治疗一定要慎重评估 。因此 ， 推荐在多学科指导下 ， 对局部分期晚 （ 如Ｔ4b ） 、 肿瘤负荷大且需要联合脏器切 除或者中 位直肠癌涉及保肛或环周切缘阳性问题的 MSI-H/dMMR CRC患 者 ， 可以考虑尝试新辅助免疫单药治疗甚至联合免疫治疗。

8.微卫星不稳定／错配修复状态对 IV期结直肠癌有预后及治疗指导作用吗?

答：目前帕博利珠单抗一线治疗dMMR IV期 结直肠癌适应症已经获批。

9.检测不同错配修复基因的胚系突变对林奇综合征携带者有哪些作用 ？

答：林奇综合征是与遗传相关的一类 疾病 ， 以易患包括结肠癌 、 子宫内 膜癌 、 胃癌等多种肿瘤疾病和发病时间早为特点 。林奇综合征是CRC致病 机制之一 ， 占全部CRC 的2%-4% 。在林奇综合征的致病基因中 ， MLH1占42％， MSH2约占33％ ， MSH6占 18％ ， PMS2约占 7.5 ％。

林奇综合征患者结肠癌切除术后10年内再次出现CRC的概率为 16-19％；接 受全结肠癌切除术患者较部分切除术患者生存期延长 ， 但年龄越大获益 越小 。因 此，对年轻、MLH1/MSH2胚系突变患者建议积极行全结肠切除。

胚系突变是否需要行预防性切除目前还存在争议 。此外 ，CRC患者肠外肿瘤发生风险也明显升高 ， 以子宫内膜癌最为常见 ， 其他包括卵巢癌 、胃癌 、 前列腺癌等 ；其中卵巢癌由MSH6突变导致的概率高达 71％， MLH1和MSH2突变导致的发生率为54％ ，PMS2突变导致的概率为15% ， 因此建议已生育或40岁以上女性行预防性子宫附件切除术。

林奇综合征的筛查意义更在于对其近亲家属患病的及早预防 、及早发现。

10.微卫星高度不稳定／BRAF V600E突变结直肠癌的治疗如何选择？

答：BRAF V600E突变在CRC中的发生率为5%-10%

BRAF V600E突变CRC肿瘤有较高水平的CD8+肿瘤淋巴细胞浸润，预示着BRAF V600E突变型患者更可能从免疫治疗中获益。比如KEYNOTE-164研究中，K药在MSI-H/dMMR CRC的亚组分析中显示：BRAF V600E突变组患者总缓解率达55%（5/9）。