患者男性，22岁，自由职业者，因“反复腹泻10余年”于2022-7-20入院。

患者10余年前出现腹泻，3~4次稀便/天，无腹痛、黏液脓血、便秘、关节痛、口腔溃疡、发热等，予止泻、抗感染等治疗后可好转。腹泻反复发作，对症、抗感染治疗后好转。

1年前，患者腹泻再发并加重，7~8次/天，无发热，外院腹部增强CT腹腔内系膜区多发淋巴结部分略饱满，乙状结肠-降结肠下段管壁略增厚，其周围脂肪间隙模糊并小淋巴结，感染性病变可能。阑尾粪石并阑尾炎、胆囊炎，肠镜“远端回肠黏膜多发隆起性病变，回肠末端溃疡性质待定，病理检查提示黏膜组织急慢性炎，间质内大量淋巴细胞、中性粒细胞及少许嗜酸性粒细胞浸润，未明确诊断，予调节胃肠道菌群、氟哌噻吨美利曲辛调节自主神经功能、美沙拉秦抗炎等治疗，腹泻稍好转。

半年前，患者间断出现肛周疼痛流脓、耳廓后流脓，抗感染、局部对症处理后好转。其间患者仍有间断轻度腹泻。因反复腹泻，有肛周流脓，影像学检查提示存在肠道病变，外院考虑克罗恩病，转入我院。

BMI 18kg/m²，神清，精神可，无贫血貌，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无殊，腹平软，全腹部无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。病理反射未引出。

实验室检查：

•血常规：WBC 5.0x10⁹/L，HB 159 g/L，PLT 145x10⁹/L，N 3.18x10⁹/L，L1.24x10⁹/L。

• 生化：球蛋白 16.6 g/L，白蛋白 43.9 g/L，超敏C反应蛋白 2.8 mg/L。

• 大便OBT（+），常规中未见虫卵，粪便钙卫蛋白 349.4 μg/g，大便培养（-）。

• 血沉（-），铁蛋白 64.1μg/L。

• 术前免疫（乙肝、丙肝、HIV、梅毒筛查）ANA抗核抗体普+血管炎系列、甲状腺功能、T-SPOT、PPD、叶酸、维生素B12无异常。

• 机会性感染筛查：EBV-IgG<10.0U/ml，EBVCA-IgM 1.8U/ml；EBV-DNA1.36×10³copies/mL；巨细胞病毒脱氧核糖核酸扩增定量检测（CMV-DNA）（-）；难辨梭菌PCR （+）；单纯疱疹病毒Ig M、水痘带状疱疹病毒Ig M均为阴性。

影像+内镜学检查：

• 小肠CT造影：阑尾炎，近段腔内粪石。小肠未见明显活动性炎；肠系膜多发增大淋巴结。

• 肛管MR增强：双侧臀部炎性改变，局部小瘘管。

• 胃镜：慢性萎缩性胃炎o3；十二指肠多发黏膜颗粒样隆起，性质待病理；

• 肠镜：回盲瓣浅小溃疡。

• 胶囊内镜：1. 所见十二指肠、空、回肠多发颗粒样隆起增生，性质待定；2. 空肠上段偶见片状黏膜粗糙，炎症考虑，回肠末充血偶见糜烂，炎症考虑。

• 胃镜病理：（胃窦、胃体）慢性中度炎，轻度活动性，淋巴组织增生，局灶上皮内见可疑病毒性包涵体性。（部分切片见cmv+、EBER+细胞）；（十二指肠球、降部）隐窝扭曲，局灶淋巴组织增生，局灶上皮内见可疑病毒包涵体。

• 肠镜病理：轻度活动性炎症，局灶隐窝扭曲，淋巴组织增生。

分别是十二指肠降部、十二指肠球部、回肠末端、直肠：黏膜内淋巴滤泡增生

高倍镜下：腺上皮内病毒包涵体

胃体黏膜CMV免疫组化阳性

病情分析：患者为青年男性，慢性病程，以腹泻为主要症状，病程中有肛周症状，且外院肠镜提示回肠末端溃疡，易让人想到克罗恩病，但入院后再次内镜显示非特异性的溃疡和炎症改变，肛管MRI显示的是表浅的肛周感染抗生素治疗后好转，不同于克罗恩病的纵行溃疡、难治的或复杂的肛瘘等典型表现，且多处病理活检也不支持诊断克罗恩病。但所做的实验室检查及内镜病理均提示了患者存在多种感染——EBV、CMV及难辨梭菌的感染；回顾既往患者腹泻诊治的过程，每次均为急性发作且多数经抗感染后可好转，同时患者也较常人易出现皮肤软组织感染——近期的臀部和耳后病变。

患者如此容易感染，是否存在免疫缺陷呢？对照患者外院检查，我们发现患者每次的生化均可见明显的球蛋白减少，这引起了我们的重视。

进一步的球蛋白分类提示多项免疫球蛋白减少：IgG：1.65 g/L，IgA：<0.0667 g/L，IgM:  0.21 g/L。但患者无心脏肝脏肾脏疾病，无免疫抑制剂药物使用病史。入院肝酶、胆酶、白蛋白、尿常规、B型利钠肽原（proBNP）、心超无异常，内镜病理活检也无绒毛萎缩、淋巴管扩张等可导致蛋白丢失的问题。

随即与病理科医生沟通，可否再次阅片看病理上是否存在免疫缺陷的表现。在病理医生的火眼金睛下，发现胃肠道黏膜内浆细胞不易见，免疫组化提示Ig A、Ig G、Ig M均阴性。

患者反复腹泻的原因也终于有迹可循了——普通变异型免疫缺陷导致反复的胃肠道感染所致。

我们随后予患者进行了免疫球蛋白输注，同时予更昔洛韦抗病毒、抗难辨梭菌治疗后好转。

• 病理图片：

隐窝上皮内见凋亡，间质内可见淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润，但缺乏浆细胞

CD138（-）（提示缺乏浆细胞）

IgA 、IgG、IgM阴性

普通变异型免疫缺陷病（CVID）为一种原发性免疫缺陷病，可见重度抗体缺陷。该病与免疫缺陷性肠病有什么不同呢？其实免疫缺陷病是一组由于免疫系统发育不全或遭受损害所致的免疫功能缺陷引起的疾病，包括原发性免疫缺陷病和继发性免疫缺陷病。而普通变异型免疫缺陷病属于原发性免疫缺陷病中的一种，免疫缺陷病表现在肠道出现免疫缺陷性肠病，临床表现主要是各种肠道感染，就像这个患者有CMV/难辨梭菌/EBV的多重感染。

该病临床表现多样，也可见除肠道外的其他系统反复感染（该病例也可见肛周感染）、并发其他自身免疫、炎症性或肿瘤性疾病。外周血中可见明显的球蛋白减少，主要为IgG的缺乏。

少数患者可仅表现为胃肠道受累，腹泻为最常见症状。因CVID易继发感染，且部分患者组织学上可为炎症性肠病（IBD）样改变，有时难以鉴别。CVID可有多种组织学形态，有的类似IBD，有的淋巴滤泡增生，有的淋巴细胞性肠炎或类似GVHD等等，该病例是以淋巴滤泡增生为主要表现。但共同的关键点是大部分的CVID黏膜内缺乏浆细胞，虽是同一诊断，但有不同的病理表现。

临床上若患者反复肠道感染常表现慢性腹泻，且有多项病原体感染时，这时我们需关注外周血免疫球蛋白是否减少，如减少明显需高度怀疑CVID，且在胃肠镜检查时需多部位进行活检，病理上浆细胞的缺乏将成为主要的线索。

我们中心在抽丝剥茧的诊治过程中，与多学科的合作中已发现了多例免疫缺陷导致的慢性腹泻。

作者：邵逸夫IBD团队

转自：邵逸夫医院消化内科