当复杂性尿路感染患者初始经验性治疗失败或发展为重症感染时，碳青霉烯类抗菌药物便成为治疗的重要选择。碳青霉烯类抗菌药物自20世纪80年代问世以来，以广谱抗菌和抗菌活性强而著称（图1）。碳青霉烯类抗菌药物通过与细菌细胞壁上的青霉素结合蛋白（PBP）结合，阻止细胞壁黏肽形成，使细胞壁缺损，从而导致细菌死亡。与青霉素、头孢菌素和β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂组合相比，碳青霉烯类抗菌药物具有更广的抗菌谱，特别是对多重耐药革兰阴性杆菌具有很强的抗菌活性。

社区获得性尿路感染中最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌，后两者在近年来不断攀升。 而复杂尿路感染的主要致病菌也为革兰阴性菌，其中大肠埃希菌最多，其次为肺炎克雷伯、奇异变形杆菌。2017年国内一项研究表明，2009-2017年北京某医院泌尿道感染患者的4296株菌株中，革兰阴性菌占57.64%，其中大肠埃希菌最为常见，约占26%，其次为肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌，分别占8.85%、8.12%。国外复杂尿路感染也有相似的结论，最常见的3种病原体是大肠杆菌（约43%）、肺炎克雷伯菌（约13%）和铜绿假单胞菌（约10%）（图2）。

图2

2019年CHINET数据显示，尿液中产ESBL大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的检出率可达51%和30.5%（图3）。根据最新SMART研究显示，尿路感染中产ESBL大肠埃希菌检出率为46%，产ESBL肺炎克雷伯菌检出率为39%（图4）。

产ESBL肠杆菌感染的危险因素主要包括高龄、反复应用抗菌药物、侵袭性操作、有结石或梗阻、既往有产ESBL肠杆菌感染病史、曾入住ICU、反复住院、医院或养老院居住史、免疫抑制等。复杂性尿路感染患者因为常伴有免疫受损、尿路结构或功能异常、反复发作等，从而导致产ESBL肠杆菌的检出率更高、重症感染比例更高。因此，对于重症的复杂性尿路感染患者最好重拳猛击，覆盖耐药菌，从而尽快控制感染，降低死亡率。

复杂性尿路感染的治疗包括一般治疗、外科手术治疗及抗菌药物治疗（图5）。其中抗菌药物的选择须根据尿培养和药敏结果进行选择。然而，对于初始的经验性抗菌药物治疗需要了解可能的病原菌和当地的耐药情况，考虑到复杂性尿路感染产ESBL肠杆菌检出率高，建议首选治疗方案需覆盖产ESBL肠杆菌。

图5 复杂性尿路感染的治疗

ESBL能水解青霉素类、头孢菌素类及单环类β-内酰胺类抗菌药物，对头霉素、碳青霉烯类的β-内酰胺类抗菌药物水解能力弱，且可以被β-内酰胺抑制剂抑制。因此，产ESBL肠杆菌科细菌对青霉素类、头孢菌素类和单环酰胺类抗菌药物耐药，对碳青霉烯类药物敏感，对β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制复合制剂和头霉素通常敏感。

根据最新的IDSA耐药革兰阴性菌感染治疗指导建议，对于复杂性尿路感染可选用喹诺酮类药物或甲氧苄啶-磺胺甲噁唑或酶复合抑制剂或碳青霉烯类药物治疗。2018年发表在JAMA的一项多中心随机对照试验表明，与哌拉西林-他唑巴坦相比，碳青霉烯类药物治疗的产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌血流感染患者的30天死亡率显著更低。因此，专家在建议碳青霉烯类药物应作为产ESBL肠杆菌科细菌引起的尿路外感染的一线治疗药物的同时，也认为应将碳青霉烯作为治疗复杂性尿路感染的首选方案。

厄他培南作为唯一的I类碳青霉烯类药物，因抗菌谱广、半衰期长、使用便捷、副反应小、对包括铜绿假单胞菌在内的非发酵菌无影响、非重点管控药物等优点，一天一次，使用方便，可作为轻中度复杂性尿路感染的首选治疗方案。对于重度复杂性尿路感染，建议首选治疗方案为亚胺培南-西司他丁、美罗培南。

临床上，碳青霉烯类抗菌药物中的亚胺培南-西司他丁、美罗培南等是重点管控类药物。当考虑使用这些碳青霉烯类药物治疗复杂性尿路感染时，需要进行全面而严格的病情及相关因素评估，包括：危险因素（患者年龄、导致感染的结构性因素、伴随疾病等）、病情（临床症状体征、感染相关化验指标、辅助检查提示的可能感染部位、初步诊断等）、潜在的病原微生物、既往抗菌药物暴露情况、既往住院治疗情况、当地细菌耐药的流行病学等。

 图六 碳青霉烯类药物治疗病情及相关因素评估

若评估结果满足碳青霉烯类抗菌药物的适应证，则在基于其PK/PD参数、患者肝肾功能、抗菌药物可获得性等参考因素的基础上，进一步选择合适的碳青霉烯类抗菌药物，进行及时规范的抗感染治疗并及时评估疗效与调整方案。通常情况下，不同性质感染对应不同疗程，在复杂性尿路感染中，抗菌药物的总治疗一般需要2周，长于非复杂性尿路感染。

综上所述，复杂性尿路感染的诊治是一个需要临床医生综合判断分析的过程，既要结合患者的基础病情况，又要根据可能的致病菌选择合适的抗菌药物品种、并确定合适的给药方式和疗程，只有这样才能使患者取得满意的疗效。