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成人侵袭性真菌感染治疗方法的最新进展|医学笔记

2024-02-13作者：论坛报小璐资讯

非原创

念珠菌

对于念珠菌血症，棘白菌素类仍是一线选择，新型三唑类药物（泊沙康唑、艾沙康唑）不应作为侵袭性念珠菌病的一线治疗。对于已清除念珠菌血症的患者，应考虑根据抗真菌药敏试验结果，使用氟康唑或伏立康唑进行降级治疗。基于光滑念珠菌对氟康唑可能有较高的最低抑菌浓度值（MIC 16～32 μg/mL），应对光滑念珠菌使用较高的氟康唑剂量（每日12 mg/kg）。中性粒细胞减少症患者应在粒细胞恢复后再停止抗真菌治疗，或在有指征时过渡到抗真菌预防。除药物治疗外，感染灶控制是核心，如拔除静脉导管，当中心静脉导管移除不可行时，应考虑使用两性霉素B脂质体和棘白菌素类，因为它们在生物膜内具有有效性。应评估感染迁徙病灶，尤其是当念珠菌血症持续时间较长或治疗无效时。眼科评估、心内膜炎及中性粒细胞减少症患者的肝脾念珠菌病评估都很重要。

未来可能使用的药物包括：雷扎芬净、Ibrexafungerp、Fosmanogepix 等。

曲霉

除伏立康唑仍为一线药物外，新的三唑类药物（泊沙康唑、艾沙康唑）是可接受的侵袭性曲霉病的治疗选择，并且可能会减少不良事件。两性霉素B脂质体是IA治疗的替代方案，但存在剂量依赖性肾毒性风险。不常规推荐药物联合治疗，但可以考虑用于挽救治疗、难治性或突破性IA或已知耐药性存在的感染。在治疗期间监测短期和长期唑类相关毒性非常重要。伏立康唑、泊沙康唑建议进行治疗药物监测。对于局部侵袭性疾病、重要结构（例如心脏、大血管）附近的感染或预计会有进一步的医源性免疫抑制时，应考虑手术切除。鉴于曲霉的播散倾向性，应考虑评估向中枢神经系统传播及远处隐匿性感染灶。抗真菌治疗应持续到放射学和临床疾病消退，通常预计至少需要6～12周。出于对复发的担忧，可考虑对特定患者群体进行二级预防。对于长期中性粒细胞减少症且IA风险大于6%的患者，可使用具有霉菌活性的口服三唑类药物（泊沙康唑、伏立康唑和艾沙康唑）或静脉棘白菌素类进行预防。当由于毒性或药物相互作用而禁忌使用唑类药物时，可以考虑吸入两性霉素B脱氧胆酸盐或两性霉素B脂质体。

未来可能使用的药物包括：Olorofim、Fosmanogepix、Ibrexafungerp和Opelconazole等。

毛霉

毛霉病的一线治疗是两性霉素B脂质体，最佳剂量仍不确定，但较高剂量与更好的结果相关。当两性霉素B脂质体不耐受或患有难治性疾病时，艾沙康唑和泊沙康唑是治疗毛霉病的可接受替代方案。由于泊沙康唑和艾沙康唑的隔室渗透性较低，因此在眼部或中枢神经系统受累情况下应谨慎使用。支持联合治疗的数据很少且相互矛盾。然而，考虑与毛霉病相关的高死亡率，在病情进展情况下，可以考虑使用两性霉素B脂质体和泊沙康唑或棘白菌素联合治疗。早期手术清创和及时抗真菌治疗是治疗此类真菌感染的关键要素。及时、积极、边缘清晰的手术清创对于治愈毛霉病至关重要。在可行的情况下，应纠正潜在的危险因素（例如糖尿病患者的高血糖）或减少免疫抑制。治疗持续时间应以临床反应为指导，并根据临床和放射影像学检查持续至感染完全消退。

目前正在开发的用于治疗毛霉病的抗真菌药物很少。

镰刀菌

镰刀菌属包括三个复合体：茄病镰刀菌复合体、尖孢镰刀菌复合体和藤黑镰刀菌复合体。多重耐药性很常见，并且不同复合物之间的抗真菌耐药性模式差异很大。茄病镰刀菌复合体占临床疾病的50%以上，通常对所有唑类显示出高MIC，但对两性霉素B可能保留较低的MIC。鉴于抗真菌药敏感性存在很大差异，一些专家建议开始联合两性霉素B脂质体和伏立康唑进行经验治疗。可以考虑伏立康唑与特比萘芬或两性霉素B联合治疗。如果已知敏感性，则可以考虑使用泊沙康唑治疗难治性病例。不应使用艾沙康唑治疗，因为在SECURE和VITAL试验中使用艾沙康唑治疗的9例镰刀菌病病例大多数显示治疗失败。如果可行，应考虑手术清创，并应继续有效治疗直至疾病消退。

在新型药物中，Olorofim 和 Fosmanogepix 有望用于治疗镰刀菌病。

原文中还包含对耳念珠菌、隐球菌、毛孢子菌、赛多孢子菌的治疗讨论

来源：重症肺言作者陈玥

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