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解决“小卒中”的“大麻烦”，看《中国脑小血管病诊治专家共识2021》如何推荐！

2021-09-27作者：论坛报沐雨观点

脑血管病非原创

脑小血管病（CSVD）是指各种病因影响脑内小动脉及其远端分支、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。目前对于脑小血管的定义更为宽泛，不仅包括上述小血管，还包括这些小血管周围2～5 mm的脑实质和蛛网膜下腔内的血管结构。由于多起病隐匿，CSVD容易被患者甚至临床医师忽视。

自2015年《中国脑小血管病诊治共识》发表以来，人们对CSVD的认识有了显著提高。近年来，随着研究的深入，在CSVD危险因素、发病机制、临床表现以及评价体系等方面有了快速进展。基于此背景，中国研究型医院学会脑小血管病专业委员会结合国内外最新研究成果，编写了《中国脑小血管病诊治专家共识2021》，以体现CSVD领域研究的最新进展，为CSVD的诊断和治疗提供指导。

CSVD常见的病因分型包括：Ⅰ型，小动脉硬化；Ⅱ型，散发性或遗传性脑淀粉样血管病（CAA）；Ⅲ型，其他遗传性CSVD；Ⅳ型，炎症或免疫介导的小血管病；Ⅴ型，静脉胶原病；Ⅵ型，其他小血管病。本共识主要阐述Ⅰ型CSVD，同时也涉及部分Ⅱ型和Ⅲ型CSVD，其他类型的CSVD参照相关指南或专家共识。

CSVD诊断流程图

如患者有血管病危险因素或家族史，或随着年龄增长而出现了CSVD的临床表现，在排除了其他疾病的情况下应考虑CSVD。诊断流程见图1。

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CSVD危险因素和临床表现

CSVD的危险因素较多，包括不可干预和可干预危险因素两大类。不可干预危险因素包括年龄、遗传因素等。可干预危险因素包括：高血压、吸烟、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、高脂血症和高同型半胱氨酸血症等，其中高血压是CSVD最明确、最重要的可干预危险，血压变异性与CSVD影像学标志物（尤其是WMH）高负荷相关。

CSVD的临床表现异质性较大，分为急性缺血性CSVD和慢性隐匿起病的临床综合征。急性缺血性CSVD表现为特定的腔隙综合征，慢性CSVD可无临床症状，多依靠影像学检查诊断。

推荐意见：对于有认知功能障碍、运动障碍、情感障碍和二便障碍的患者，尤其是老年患者，在排除了其他器质性疾病时，CSVD或许是临床医师应该考虑的重要因素。

辅助检查推荐意见

（1）头颅MRI是检查CSVD最重要的手段。近期皮质下小梗死（RSSI）、腔隙、血管周围间隙（PVS）及脑白质高信号（WMH）推荐完善T₁WI、T₂WI、FLAIR序列，DWI更推荐应用于RSSI的鉴别，而SWI、T₂^*-GRE和ESWAN序列为检测脑微出血（CMB）的重要手段。如果条件允许可进行DTI、功能MRI、DCE-MRI、PET等检查以协助评估CSVD的严重程度和病理生理改变。

（2）对CSVD患者推荐采用适合的量表进行全面的认知功能评估，应更关注执行、注意、记忆等功能评价。对运动障碍建议应用量表对步态、平衡以及跌倒风险进行评估。

（3）推荐对所有患者进行血压测量，条件允许可完善血压变异性检测。血压变异标准差和变异系数是临床评价血压变异性的常用指标。

（4）除常规血液学检查外，有条件的科研机构还可进行其他相关标志物（如炎性因子、氧化应激标志物、血管内皮损伤标志物、血脑屏障损伤标志物）的检测。怀疑患者存在炎性疾病或具有家族遗传倾向时，推荐进行脑脊液或基因检查。

CSVD诊断推荐意见

CSVD的临床表现缺乏特异性，诊断主要依靠影像学检查。

（1）建议对临床上出现认知、步行、二便以及情感障碍的患者予以重视，鉴别是否为CSVD。

（2）推荐完善头颅MRI，并根据不同分型的影像学特征进行诊断，应用相应的评价量表对病变严重程度进行评估。头颅MRI是检测CSVD最重要的工具，阅片时应该注意病变的部位、大小、形状、数目及范围。

（3）推荐应用CSVD影像学总负荷评分表评估CSVD的总体严重程度。对于CSVD，任何单一影像学标志的诊断特异性均较低，多个影像标志同时存在则能极大地提高诊断特异性。CSVD影像学总负荷评分方法：以下表现记为1分：①≥1个腔隙；②Fazekas评分中深部WMH评分≥2分和（或）脑室旁WMH评分为3分；③≥1个深部或幕下CMB；④基底节区中重度（2～4级）PVS。

（4）对存在家族遗传倾向并且出现特殊临床症状的CSVD患者建议完善基因检查。单基因遗传性CSVD是不同基因突变所致脑小血管的结构和功能异常的一类疾病，由基因检测可进行确诊。

CSVD治疗推荐意见

CSVD分为急性CSVD相关治疗和慢性CSVD相关治疗。对于急性CSVD导致的缺血性卒中的相关治疗，目前建议可参考急性缺血性卒中的防治方案。CSVD相关认知功能障碍的药物治疗研究主要集中于血管性痴呆。除急性卒中和认知障碍，CSVD还会导致淡漠、抑郁、排尿障碍等临床症状，建议在明确诊断后进行相关的对症处理。

推荐意见：

（1）建议应用对血压变异性影响小的降压药，如钙离子拮抗剂等。在临床应用中，降压药物的选择应综合考虑药物的作用机制和患者的个体情况。对于不同年龄、不同病因的CSVD患者，血压水平的控制目标需进一步的长期、大规模临床研究证实。

（2）溶栓治疗参照急性缺血性卒中相关诊治指南。对于CSVD患者行静脉溶栓需个体化评估获益与风险，尽量减少缺血性卒中溶栓后脑出血和不良预后的发生。

（3）抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等，存在重度WMH以及大量CMB的患者应慎用抗血小板药物。抗血小板药物的应用应根据有无急性卒中发作病史、CSVD不同病因、影像学表现等权衡获益与风险后慎重选择。

（4）CSVD合并大动脉粥样硬化需降脂治疗。

（5）CSVD相关认知功能障碍的治疗参照《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南（2019）》。

（6）推荐对症状性CSVD患者进行运动认知训练，并改善生活方式。建议CSVD患者进行适当的体育活动、适量的钠摄入量、地中海式饮食（充足的水果和蔬菜）、控制体重、戒烟，并避免过度饮酒。中医药、针灸可能对CSVD有潜在治疗作用。

来源：《中国卒中杂志》编辑部整理

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