病情简介

患者女，44岁，东乡族，教师。

主诉：胸闷、气短1周。

现病史：2024年9月出现胸闷、气短，平地步行约100米即发作，伴心悸、头晕、乏力。近半年体重下降约5 kg。当地医院首份心电图显示窦性心动过速，心室率105次/分，Ⅲ、aVF、V1-V3导联呈QS型，Ⅰ、aVL导联T波倒置及ST-T改变；肌钙蛋白Ⅰ 0.032 ng/mL（正常值0-0.014）；NT-proBNP 2583 pg/mL（正常值0-125 pg/mL）。

既往史：平素血压约100/60 mmHg，否认其他慢性病史。否认烟酒嗜好。2024年5月（发病前5个月）曾有腹泻，每日3-4次，为稀糊样便，无黏液脓血、发热及腹痛。外院肠镜示“末段回肠慢性活动性炎伴糜烂”，化验提示低钾血症、低蛋白血症、贫血，诊断为“小肠吸收不良综合征、回肠溃疡”，经对症支持治疗后腹泻好转。

个人史及家族史：26岁结婚，育有一子一女，均体健。父亲66岁死于肺癌，母亲70岁死因不详，弟弟体健。

初步诊断考量

1) 感染性或自身免疫性心肌炎：患者为中年女性，发病前5个月有可疑消化道病史，存在体重下降、贫血等可疑肠道症状及自身免疫性疾病可能。支持点包括可疑的前驱消化道感染或自身免疫性疾病史、胸闷症状、肌钙蛋白升高、心电图病理性Q波及ST-T改变。但感染史不确切，距心脏起病时间长，且无红斑、光过敏等自身免疫表现。需完善感染指标、自身抗体、超声心动图、心脏核磁及必要时的心内膜心肌活检 。

2) 急性冠脉综合征：支持点为胸闷症状、肌钙蛋白升高、心电图有病理性Q波、前壁R波递增不良及ST-T改变。不支持点在于患者为绝经前女性，既往否认动脉粥样硬化相关危险因素及家族史。需完善超声心动图、冠脉CT等检查 。

外院超声心动图提示左房44毫米，左室48毫米，EF 58%，左室壁增厚，左室舒张功能减低，少量心包积液；冠脉CTA提示前降支中段心肌桥，冠脉未见有意义的狭窄。给予抗血小板及抗心衰治疗后症状无明显改善。

2024年10月2日上午患者转至北京某医院急诊科，外院化验超敏肌钙蛋白Ⅰ 121 ng/L（正常值≤34 ng/L），NT-proBNP 4577 pg/mL，血红蛋白95 g/L，新冠及甲乙流核酸阴性。经利尿、补钾等对症支持治疗，症状仍无改善，血压持续偏低（约80/50 mmHg）。当日下午转至阜外医院急诊。

阜外医院入院查体

生命体征：体温36.4℃，脉搏90次/分，呼吸28次/分，血压80/50 mmHg。

神志清楚，高枕卧位，呼吸急促。颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张。肝颈静脉回流征阴性。双下肢无水肿。四肢末梢湿冷。

辅助检查（阜外医院）

血常规中性粒细胞百分比81.9%升高，血红蛋白101 g/L，凝血PT轻度升高，D-二聚体1.25 μg/mL（正常值0 -0.55），肝功能转氨酶和胆红素正常，碱性磷酸酶115 U/L（正常值35-100），肌酐和尿素氮正常，血钾4.4 mmol/L，甲功示游离T3和总T3降低，游离T4和TSH等其他指标正常，肌钙蛋白I 0.028ng/mL（正常值0-0.02），BNP 8824 pg/mL（正常值0-250），尿常规示尿蛋白±，尿液中可见红白细胞，尿肌酐升高，便常规正常。感染指标CRP、PCT、血沉均正常；免疫指标补体、免疫球蛋白、抗磷脂抗体、抗核抗体谱均阴性。LDL-C 2.39毫摩尔每升，糖化血红蛋白5.2%，铁代谢提示血清铁11 mmol/L，转铁蛋白饱和度19%（正常值25-35），铁蛋白432 μg/L（正常值10-120）。

胸片两肺纹理大致正常，未见实变，主动脉结不宽，肺动脉段平直，左室圆隆。

心电图与外院大致类似，窦性心律，下壁导联呈QS型，前壁导联R波递增不良，aVL导联T波倒置，ST-T改变。

动态心电图提示窦性心动过速，心室率109次/分，房早短阵房速，偶发室早短阵室速ST-T改变。

动态血压在应用去甲肾上腺素0.06 μg/kg·min情况下，夜间平均血压正常，白天平均血压91/59 mmHg，昼夜节律呈非杓型。

超声心动图检查左房25 mm，左室32 mm，右室15 mm，TIPS正常，EF 68%，左室壁增厚（室间隔及后壁15毫米，右室壁6毫米），心肌呈颗粒样回声，各房室腔内径偏小，左室舒张功能减低，少量心包积液。

血管超声双侧颅外椎动脉及颈动脉未见异常，泌尿系超声膀胱壁欠光滑，膀胱内点状回声沉积物可能，腹部超声肝内钙化灶。

入院诊断

以心肌肥厚为特点的疾病鉴别

1) 肥厚型心肌病：支持点为室壁厚度15毫米明显增厚，心衰表现为射血分数保留。不支持点在于室壁弥漫增厚（肥厚型心肌病多以非对称性室间隔肥厚常见，少数为弥漫性增厚且肥厚心肌回声不均匀），无左室高电压、胸前导联T波倒置等表现，无家族史（典型肥厚型心肌病为常染色体显性遗传，约60%存在基因变异）。需进一步行心脏核磁检查（65%的肥厚型心肌病出现强化，以室间隔与右室游离壁交界处局灶状强化最典型）及完善基因筛查 。

2) 浸润性心肌病（心肌淀粉样变性）：特征包括对称性室壁增厚，超声心动图可见心肌颗粒样回声，心电图出现病理性Q波等假性心肌梗死征象，心衰表现为射血分数保留的心衰，多系统受累且有可疑回肠溃疡。不支持点在于多见于老年人（发病年龄约60岁），该患者心电图无低电压表现，未发现巨舌症、眶周紫癜、腕管综合征、腰椎管狭窄等心脏外体征。需进一步完善心脏核磁（典型特点为广泛心内膜下或局灶透壁强化，且不符合冠脉供血分布），可完善免疫固定电泳、PYP核素显像、心肌活检等进一步明确。

3) 急性心肌炎：此前已讨论过其支持点和不支持点，进一步检查感染指标、自身抗体均为阴性，考虑该诊断可能性不大，需完善心脏核磁，必要时心肌活检进一步除外。

患者心脏MRI平扫+增强提示左室壁增厚，以室间隔为主，下间隔近段18 mm，下侧壁近段14 mm，双心室心肌广泛异常强化。初步考虑系统性淀粉样变性可能性大，心脏受累可能性大，心包积液、心律失常，心功能NYHA Ⅳ级，胃肠道受累可能（回肠溃疡），冠状动脉肌桥，轻度贫血，低T3综合征。

诊疗经过

该患者蛋白电泳及血清游离轻链检测发现尿轻链λ型M蛋白阳性，游离轻链κ/λ比值0.045阳性；腹壁脂肪活检病理刚果红染色呈苹果绿双折光，提示腹壁脂肪淀粉样变性；PYP显像静态心肌1小时和3小时断层显像，血池内放射性滞留，心肌未见明显放射性摄取，考虑PYP显像阴性，不考虑ATTR型淀粉样变。血液科会诊后完善骨髓穿刺及流式细胞术检测，骨髓提示浆细胞占比6.5%，检测出克隆性表型异常，浆细胞占4.2%。最终诊断为系统性淀粉样变，λ轻链型，心脏受累、心包积液、心律失常、心功能Ⅳ级（纽约分级），肠道受累（可能回肠溃疡）、冠状动脉肌桥、轻度贫血、POEMS综合征 。

1) 治疗原则与方案：系统性免疫球蛋白轻链型淀粉样变常进展迅速，70%-80%存在心脏受累，是死亡主要原因，60%-70%有肾脏症状。根据2004年及2012年梅奥临床分期标准，该患者2012年分期属三期，中位生存时间约3.5个月，按2012年梅奥分期标准属四期，中位生存时间约6个月。过去30年其治疗格局有大幅进展，多数治疗方案改编自骨髓瘤疗法，重点针对潜在浆细胞克隆。治疗原则包括抗浆细胞治疗和支持性治疗。一线化疗若未达血液学部分缓解或3个月内未达VGPR则建议更改治疗方案，达到VGPR后应额外延长3-4个疗程巩固疗效，目前无证据支持维持治疗。一线治疗方案有达雷妥尤单抗加硼替佐米和地塞米松，达雷妥尤单抗加硼替佐米环磷酰胺和地塞米松，达雷妥尤单抗加地塞米松。该患者在综合医院血液科接受达雷妥尤单抗加地塞米松一线药物治疗方案 。

2) 随访情况：目前随访1个月，患者胸闷症状改善，每日可缓慢步行1000米，血压维持在90-100/60-70 mmHg，心率80-90次/分。