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2025年5月31日是第38个世界无烟日,今年的活动主题为“拒绝烟草诱惑,对第一支烟说不”。中国医学论坛报社邀请中华医学会呼吸病学分会烟草病学学组组长上海交通大学医学院附属瑞金医院时国朝教授组稿世界无烟日专题。
重庆医科大学附属第二医院重症医学科 秦娅蓝 童瑾
吸烟是突出的社会和医学问题，也是全球健康的主要威胁之一。烟草燃烧的烟雾中含大量化学物质，当人体吸入时可引起呼吸道黏膜损伤，导致宿主菌群失调，影响宿主自身免疫，最终增加吸烟患者罹患社区获得性肺炎的风险。本文报道一例吸烟患者感染鹦鹉热衣原体的诊疗经验及戒烟过程，旨在为该类疾病的诊治提供临床经验及帮助，也在此呼吁吸烟者尽早戒烟。
赵某，男，65岁。
发热5天，加重伴气促2天。2022年1月12日收入我院急诊科。
患者入院前5天，无诱因出现发热，最高体温38.9℃，伴头昏、四肢乏力，伴肌肉酸痛，予以“布洛芬、头孢呋辛”等药物治疗，病程中体温无明显下降，持续波动在37℃~39℃之间。入院前两天，患者上述症状加重，体温持续在38℃左右，并出现呼吸困难。于我院急诊科就诊，完善相关检查考虑诊断“重症肺炎”（图1、图2），收入急诊病房。
图1 患者入院时胸部计算机体层摄影（CT）
图2 患者入院后第2天X线胸片
有吸烟史6年，每日约3支。喜好养鸟禽。
患者收入急诊内科病房后予以无创呼吸机辅助通气，予以美罗培南1 g q8h+莫西沙星0.4 g qd+万古霉素1 g q12h抗感染治疗；但患者病情进展极快，纯氧条件下氧合维持差，氧合指数小于100 mmHg，入院第2天行经口气管插管接呼吸机辅助通气[辅助/控制（A/C）通气模式，呼吸频率16次/分，潮气量（VT）400 ml，呼气末正压（PEEP）8 cmH2O，吸氧浓度（FiO2）100%]，但氧合指数仍持续低于80 mmHg，并呈进行性下降趋势；经评估后行静脉—静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）（气流量4 L/min，血流量3.9 L/min）治疗。行纤维支气管镜检查送检肺泡灌洗液宏基因组二代测序（mNGS）检查；完善检查提示T细胞淋巴下降，CD4+212个/μl，CD8+152个/μl。继续予以VV-ECMO联合有创机械通气、抗感染、抗休克、调节免疫、保护脏器功能等治疗。入院第4天，mNGS结果回示鹦鹉热衣原体（序列数2032），调整抗生素为莫西沙星0.4 g qd+米诺环素胶囊100 mg bid（图4）。并在患者血压稳定后开始予以俯卧位通气及床旁康复（胸部影像学变化见图3）；待病情相对稳定后，逐渐增加康复时间及康复活动量，并对患者进行戒烟教育，使其认识烟草的危害，意识到烟草与危重疾病风险的正相关，帮助其燃起戒烟决心。
图3 患者入院后X线胸片变化
图4 患者入院后经抗生素治疗指标变化
入院第14天，VV-ECMO撤机；第19天行气管切开；第41天拔除气切导管，更换为鼻导管吸氧；第43天转至呼吸科普通病房。患者在转出重症监护病房后，仍定期接受戒烟宣教，在戒烟教育的启示下，患者未再接触烟草。第56天患者出院（图5）。出院随访中，患者偶有烟草渴望，在医生指导下，给予尼古丁咀嚼胶缓解戒断综合征。近日电话随访，患者已成功戒烟3年。
图5 出院前复查胸部CT
世界卫生组织数据显示，全球每6秒就有1人因烟草相关疾病死亡。在中国，每年超过100万人死于吸烟相关疾病。卷烟烟雾中含有7000余种化学成分，其中包含多种有害物质，主要有尼古丁、二氧化碳、一氧化碳、氮氧化物、含硫气体和多种挥发性有机物等，可通过破坏呼吸道物理防御（干扰黏液纤毛运载系统、破坏上皮细胞屏障），破坏呼吸道化学防御（氧化应激、蛋白酶-抗蛋白酶失衡），破坏呼吸道免疫防御（先天免疫和适应性免疫）等方式，引发或加剧呼吸系统疾病。吸烟已被证明是导致慢性阻塞性肺疾病和肺癌的主要原因。不仅如此，吸烟也涉及弥漫性间质性肺疾病的发病机制，同时也是社区获得性肺炎（CAP）、肺结核、尘肺病的危险因素。
多项研究结果显示，吸烟者患CAP的风险高于从不吸烟者，且吸烟量越大，CAP的发病风险越高。以上发现在肺炎球菌性肺炎、军团菌肺炎以及新型冠状病毒感染相关研究中得到证实。
究其原因，除烟雾中有害物质直接损害呼吸道外；还有研究发现吸烟对免疫系统的影响具有显著的短期和长期效应。短期内，吸烟增加了先天免疫反应中的炎症反应，而长此以往，吸烟通过脱氧核糖核酸（DNA）甲基化等机制持续影响适应性免疫反应；另外，还有研究显示吸烟后咽部菌群的微生态发生改变，使得某些致病菌定植，正常菌群数量减少，促使呼吸道感染的发生。
该患者有明确吸烟史，入院后完善T淋巴细胞亚群检查提示CD4+及CD8+T淋巴细胞绝对数均降低，住院时间长达56天，远远高于普通鹦鹉热衣原体肺炎患者平均住院时间，考虑其发病前极有可能处于免疫力低下状态，感染加重其免疫抑制，最终导致感染重和住院时间长。
患者经历56天治疗后，最终出院，住院期间在戒烟教育的启示下戒烟，至今3年未复吸。众所周知，单纯依靠意志力戒烟是一件痛苦且困难的事情，成功率相对较低，仅5%～7%。《世卫组织成人戒烟临床治疗指南》明确指出，将药物治疗与行为干预相结合可以显著提高戒烟成功率。劫后余生，尤其重症监护病房（ICU）的治疗经历对患者心理刺激较大，坚定了患者戒烟的决心。可见，心理辅导也是戒烟的方法之一。我们通常认为心理辅助效果不佳，其原因可能是心理暗示的程度不够。而患者在ICU中与死亡擦身而过的亲身经历可以达到足够强度的刺激，坚定患者的戒烟决心，帮助患者戒烟成功。患者的经历也是戒烟教育工作中一个很好的案例。
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