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本文作者：复旦大学附属华山医院感染科 刘其会
神经外科术后中枢神经系统感染是指继发于神经外科术后的颅内或者椎管内的感染，包括硬膜外脓肿、硬膜下积脓、脑膜炎、脑室炎及脑脓肿，脑室和腰大池外引流术、分流及植入物相关的脑膜炎或脑室炎等。
一
危险因素
01
患者自身的因素
年龄＞70岁、合并糖尿病或血糖水平控制不良、近期接受化疗和免疫抑制剂治疗等。
02
手术相关因素
污染伤口、小脑幕下手术、手术时间＞４ｈ、接受≥２次开颅手术及术中出现大量失血或有植入物等。
03
术后因素
脑室或腰大池引流管放置时间＞５天、留置引流管过程中频繁留取脑脊液标本、引流管口出现脑脊液漏、穿刺道出血及双侧同时行脑室外引流（EVD）等与引流管相关的因素；术后发生伤口或引流管脑脊液漏；手术切口出现皮下积液等。
04
其他因素
术后长期使用呼吸机及合并全身多器官感染、术后长时间接受全肠外营养及合并严重低蛋白血症、术后长时间使用大剂量糖皮质激素、在监护室接受神经外科操作、伤口护理不当等。
二
病原分布
神经外科术后中枢神经系统感染常见的病原菌包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及真菌，以前两者为主。
常见革兰阳性菌为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌及肺炎链球菌等；
常见革兰阴性菌为不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及铜绿假单胞菌等。
神经外科术后中枢神经系统念珠菌感染相对少见。
三
临床表现
（一）临床症状
1. 全身感染症状：患者表现为体温升高，多呈持续高热，常伴有心率和呼吸加快，以及其他全身炎症反应。
2. 颅内压增高症状：患者出现头痛、恶心呕吐及视盘水肿等。
3. 意识和精神状态改变：多数患者出现新发的烦躁、谵妄、嗜睡、昏睡甚至昏迷等进行性意识状态下降。老年患者更容易出现意识障碍加重。
4. 伴发症状：颅内感染可以造成患者局部神经功能损伤，出现相对应的症状。部分患者出现癫痫及下丘脑垂体功能降低症状。
（二）典型体征
1. 脑膜刺激征：感染患者会出现颈强直、克氏征和布氏征阳性，轻症患者可不出现上述体征。
2. 手术切口可见愈合不良、红肿、异常分泌物或皮下积液/积脓。
3. 脑室或腰大池-腹腔分流术后患者出现分流管皮下潜行部分红、肿、压痛，以及不明原因腹膜炎症状和体征均要高度怀疑分流管术后相关感染。
四
实验室检查
（一）
血常规
白细胞升高、中性粒细胞比例升高。
（二）
炎症指标
血C反应蛋白升高，血降钙素原升高。
（三）
脑脊液性状
脑脊液浑浊、黄色或脓性；脑脊液白细胞数升高，多核细胞比例＞70%；脑脊液糖含量降低，脑脊液葡萄糖/同步血糖＜2/3，脑脊液蛋白升高；脑脊液乳酸＞4 mmol/L、脑脊液炎症标志物包括降钙素原、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、肝素结合蛋白升高提示存在中枢神经系统感染的可能。
五
病原学检查
在抗菌药物使用之前采集高质量的标本送检病原学检查是明确诊断的关键。需将脑脊液、手术切口分泌物、脓液或皮下积液标本送检病原学检查：革兰染色涂片和培养非常重要，脑脊液床旁接种血培养瓶可提高培养阳性率，多重聚合酶链反应、宏基因组学二代测序等分子生物学技术也可作为补充检测手段。
六
诊断及鉴别诊断
神经外科术后中枢神经系统感染的临床诊断主要依据临床症状、体征、辅助检查结果综合分析，确诊需在临床诊断的基础上加上病原学检查结果。病原学检查阳性是诊断的金标准，但需要除外标本污染。需与无菌性脑膜炎、下丘脑性发热鉴别。
总结与反思
神经外科术后中枢神经系统感染常见于哪些人？
明日话题
神经外科术后感染的早诊早治（下）
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