下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是血管外科常见疾病,除可导致肺栓塞外,相当一部分病例由于处置不当,血栓在深静脉管腔内机化纤维化而闭塞管腔,造成下肢深静脉血液回流障碍;随着病程演进,深静脉逐渐再通并破坏深静脉瓣膜,出现下肢深静脉血液倒流的血流动力学改变。上述DVT后的病理生理学改变称之深静脉血栓后遗症(post-thrombotic syndrome,PTS),其临床表现为下肢肿胀、胀痛,浅静脉曲张,慢性湿疹,皮肤色素沉着,溃疡形成等。 

髂静脉支架置入作为髂静脉狭窄及闭塞常用的腔内治疗手段，目前已广泛应用于临床。腔内治疗是首选的治疗方案，可采用的手段包括血栓清除、腔内成形、导管接触性溶栓(CDT)，以及支架置入等。但这类患者血栓成分中多合并陈旧性病变，且多数患者血栓累及下腔静脉，治疗较为棘手，且复发率较高。在成功通过腔内治疗重建血流后，由于置入支架对对侧髂静脉血流干扰较大，术后需延长抗凝治疗以预防对侧再发深静脉血栓形成。目前相关研究少，样本量少，仍需要更大样本量及更长期的随访结果加以论证。当然，更为重要的是提高腔内操作规范、加强病人的全程管理、加快更适合腔髂交界处病变的静脉支架研发，以降低髂静脉支架置入术后对侧深静脉血栓形成的发生率。

基本信息：70岁老年女性，一般情况可，无基础疾病

主诉：左侧下肢肿胀，伴疼痛、麻木

现病史：双下肢蚯蚓状突起10年，反复下肢肿胀6月入院，伴有下肢酸胀，乏力，麻木等，行走后加重，休息后好转，未予在意，未行特殊处理。6个月前患者发现左侧下肢肿胀，伴疼痛、麻木，于当地医院就诊行相关检查提示：下肢血栓性静脉炎、髂总静脉血栓及髂外静脉血栓形成，未行手术治疗，药物保守治疗好转后出院继续服药自行治疗（期间间断自主停药，下肢肿胀后再次服药），近6月间反复出现下肢肿胀、疼痛及下肢皮肤色素沉着，现为进一步诊治于我院就诊。

下肢血管B超提示：左侧髂静脉考虑闭塞可能，左侧大隐静脉曲张并股静脉瓣膜功能不全，右侧小隐静脉曲张并腘隐静脉功能不全。

下肢CTV：左侧髂总静脉，髂外静脉管腔变窄。

D-二聚体：0.47ug/ml，其余未见特殊。

（A、B、C）:CTV 三维重建显示左髂总静脉闭塞

（D、E）：CT横断面影像可见左侧髂总静脉闭塞（见红色箭头）

（F）：三维重建可见左侧髂总静脉未见影像

患者发现静脉曲张10年余，因无特殊不适，未行特殊处理，6月前因左侧下肢肿胀、疼痛、麻木入当地医院就诊，行相关检查提示：血栓性静脉炎、髂总静脉血栓及髂外静脉血栓形成。予以相关对症支持治疗后患者出院，患者近6月间反复下肢肿胀及疼痛，目前患者左侧下肢疼痛及肿胀症状较重，既往患者存在DVT病史，间断服药控制病情，入院后行下肢血管B超提示：左侧髂静脉考虑闭塞可能。遂行CTV证实左侧髂总静脉，髂外静脉管腔变窄。患者老年女性（70岁），一般情况尚可，D二聚体不高，考虑血栓后综合征（PTS），故拟行下腔静脉及下肢静脉造影，并配合球囊扩张，必要时行髂静脉支架植入，术后规律按时、足疗程抗凝治疗。

手术主要目的：开通髂静脉，恢复下肢静脉回流，消除肿胀及疼痛，预防疾病复发及相关并发症发生。

（1）入路：左侧腘静脉顺行穿刺，术中造影评估腘静脉、股静脉、髂外静脉、髂总静脉及下腔静脉血管情况。

（2）腔内成形：选用8、10、12、14不同型号球囊进行腔内成形。

（3）支架置入：如球囊扩张效果不理想，必要时行髂静脉支架置入。

（4）术后溶栓：若球囊扩张成形后造影证实腔内仍存在血栓及管腔狭窄，可先行静脉置管溶栓（尿激酶）。

手术情况

（A）:术中造影证实患者髂静脉完全闭塞且患者髂外静脉周围侧枝循环非常丰富，

（B、C）:术中选用8、10、12、14球囊预扩张后造影见髂外静脉显影且侧枝循环较前相对较少，

（D）：行髂静脉支架置入术后造影见患者髂外静脉及髂总静脉血流恢复且侧枝循环明显减少，术后经静脉给予尿激酶20U，手术效果显著，证实髂静脉支架置入对髂静脉闭塞患者可达到开通血管的预期治疗目的。

药物应用：服用利伐沙班（拜瑞妥） 前三周15mg 一天2次,三周后20mg 每天一次（下午或晚上），抗凝治疗；迈之灵 300mg 每天两次

术后观察及康复指导：患者上午手术，术后当日下午左下肢肿胀及疼痛明显缓解，患者未诉胸闷、胸痛、呼吸困难等不适、无出血等相关术后并发症，术后付出血常规、DIC等未见异常。

术后管理：术后患者服用利伐沙班（拜瑞妥） 前三周15mg 一天2次,三周后20mg 每天一次（下午或晚上），抗凝治疗；迈之灵 300mg 每天两次，促进静脉血液回流；相关物理压力治疗（自主踝泵运动、弹力袜及气压治疗仪）。

（1）：患者为下肢深静脉血栓形成治疗后反复出现下肢肿胀及疼痛、服药后可轻度缓解，故考虑血栓后综合征（PTS）。

（2）：术中造影可见明显髂静脉闭塞、侧枝循环较多，与PTS症状及发病特点符合，在不同型号球囊充分预扩张的同时，行髂静脉支架置入，侧枝循环完全消失，术后患者症状明显减轻，达到手术目的。

（3）：此类患者易于复发，严重影响患者生活质量，故术后早期、积极抗凝治疗（首选新型口服抗凝药物，如利伐沙班），同时，应注意术后规律随访以及疾病的全程管理。