天津医科大学总医院  徐绍鹏

【病史】

患者：女性，73岁

主诉：咽部紧缩感2年，加重1天。

现病史：入院前两年出现活动后咽部紧缩感，无胸痛 ，休息4-5分钟可以缓解。无静息发作。入院前1天， 再次出现，不伴大汗，持续10分钟缓解。

既往史：高血压15年，最高190/90mmHg。糖尿病史18年。

【入院时情况及体格检查】

T：36.5℃，P：70次/分，R：17次/分，BP：143/71mmHg

发育正常，意识清楚。睑无苍白，口唇无紫绀。甲状腺不大，颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心音有力，律齐，无杂音。腹软无压痛，双下肢无水肿。

【生化检查】

血常规：HGB：13.1；WBC：9.40；PLT：309

尿常规：KET：（—）

便潜血：（—）

肝功能：TP：66，ALT：14，AST：17；TBIL：13.6；DBIL：2.4

肾功能：CR：52μmol/L，BUN：4.1mmol/L

血脂：TC：5.82；TG：1.57；HDL：0.88；LDL：4.26

FBG：14.6

凝血功能：D-dimer：368ng/ml

【影像学检查】

【其他辅助检查】

【入院心电图】

【诊断分析】

诊断：

1.冠状动脉性心脏病

不稳定型心绞痛

心功能Ⅱ级（NYHA）

2.高血压病3级（很高危）

3.2型糖尿病

排除诊断：

主动脉夹层

肺动脉栓塞

【治疗方案】

药物治疗：

单硝酸异山梨醇酯                 60mg        qd

氯吡格雷                              75mg         qd

阿司匹林                              100mg       qd

硝苯地平控释片                    30mg         qd

美托洛尔缓释片                    47.5mg      qd

瑞舒伐他汀                           10mg         qn

择期行CAG，必要时行再血管化治疗

【造影检查】

dLM狭窄50%，pLAD狭窄50%，dLCX狭窄50%

oRCA狭窄40%，压力下降，mRCA狭窄80%，管腔细约2mm，dRCA狭窄80%

【调整治疗方案】

DC   硝苯地平控释片

DC   美托洛尔缓释片

地尔硫卓    90mg   BID

曲美他嗪     20mg   TID

考虑右冠为罪犯血管，但患者右冠细，无法PCI，拟使用地尔硫卓扩张冠状动脉，为避免心率过慢，将美托洛尔停用。

【治疗效果】

患者频繁发作咽部紧缩感

【再次调整治疗方案】

地尔硫卓   90mg   BID

曲美他嗪    20mg   TID

尼可地尔    5mg     TID

【治疗效果】

患者仍然反复发作咽部紧缩感，诉心慌。

【再次调整治疗方案】

DC  地尔硫卓    90mg   BID

DC  尼可地尔     5mg     TID

美托洛尔缓释片   47.5mg     qd

硝苯地平控释片   30mg       qd

【治疗效果】

患者仍然发作咽部紧缩感，较前频率下降

【再次调整治疗方案】

美托洛尔缓释片   95mg     qd

硝苯地平控释片   30mg       qd

【治疗效果】

患者症状消失，未再发作

【治疗后一般情况及辅助检查】

【行负荷ECT检查心电图】

用药前

用药后

【后续治疗方案】

患者ECT检查显示：患者发作时左室前壁和前侧壁心肌缺血（约占心室面积8%）。结合心电图，考虑患者症状由左主干引起。建议患者行介入治疗，行左主干和前降支PCI术。

【诊断及治疗方案解析】

诊断：

1.冠状动脉性心脏病

不稳定型心绞痛

心功能Ⅱ级（NYHA）

2.高血压病3级（很高危）

3.2型糖尿病

【治疗心得体会】

患者为典型冠心病心绞痛。既往高血压，糖尿病病史诊断明确。因为冠脉造影显示冠脉三支病变，以右冠为重，故拟行右冠PCI术。然而右冠细，不适合行介入治疗，故以药物治疗为主。

因患者冠脉细，故拟使用冠脉扩张药物地尔硫卓，拟扩张冠状动脉。然而，使用后患者反复发作心绞痛。

改为美托洛尔缓释片后症状缓解，但仍有发作，将美托洛尔缓释片加量后，患者症状消失。考虑美托洛尔通过降低血压，减轻心肌耗氧量；降低心率，延长舒张期，增加心肌供氧。

不能见到冠状动脉细就使用地尔硫卓，扩张冠状动脉的作用不及降低心肌耗氧量的作用对患者治疗效果好。