由于无菌性坏死也可造成发热、心率增快、血白细胞升高等全身炎症反应，与IN不易鉴别，在病初1-2周尤其如此，因此需要仔细观察患者的症状和体征，特别是动态监测临床表现可以为诊断提供线索。例如，当AP患者病情突然恶化、新出现发热或脓毒血症，或器官衰竭加重时，应高度怀疑IN，此时需尽快完善检查并开始经验性抗生素治疗。CT检查发现“气泡征”对IN有诊断意义，但其敏感性仅为42%。需要强调的是，“气泡征”可源于感染性坏死物中细菌产气，也可能提示胃肠道瘘，需提高警惕以避免漏诊后者。

细针穿刺（fine needle aspiration，FNA）是诊断IN的有效手段，其特异性很高（95%-100%），但敏感性稍低（约80%）。近年来FNA的应用逐渐减少，原因包括以下几个方面∶（1）FNA系有创检查，操作不便。（2）研究证实，通过观察临床表现并结合CT征象，可检出80%-90%的IN，诊断效力与FNA相仿。（3）FNA仅用于诊断，不能同时实现引流，若IN患者病情较重，多数医师倾向于直接经皮引流，在首次引流的无菌操作中留取病原学标本送检。因此，FNA适用于临床怀疑IN但其他方法无法明确时，尤其是需要获得病原学资料以调整抗生素方案的患者。

目前主张尽量待IN包裹局限（AP起病4周后）后再行介入或手术处理，有利于坏死物液化以提高引流效果，同时减少出血等操作并发症。因此，重症AP病程早期（起病1-2周）的主要治疗目标是维护器官功能，若临床及影像表现未提示感染，通常不必行FNA检查。若病程早期IN明确，则先给予针对性抗生素治疗，若有效可推迟介入或手术治疗。

尽管重症AP合并IN的风险较高，但多项随机对照研究未证实预防性应用抗生素的效果，故国内外指南均不推荐常规应用抗生素来预防IN。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌，因此对于确诊IN的患者，应选择胰腺局部药物浓度较高、对上述病原体效果较好的抗生素，包括喹诺酮、青霉素-β内酰胺类、头孢菌素、碳青霉烯类、甲硝唑等。常用的方案包括单用碳青霉烯类或青霉素-β内酰胺酶抑制剂，或联合第三代头孢菌素及甲硝唑，以及喹诺酮联合抗厌氧菌。

约1/3的IN患者单纯抗生素治疗即可收效，不必实施引流或清创术。应用抗生素需遵循“降阶梯”的原则，以避免细菌耐药。疗程一般为7-14d，特殊情况下可延长应用时间。IN患者较长时间使用广谱抗生素，需警惕细菌耐药、肠道菌群紊乱和继发真菌感染等问题。当无法用细菌感染来解释发热，或常规抗生素治疗无效时，应怀疑真菌感染，必要时可经验性应用抗真菌药物，同时积极完善病原学检查。

以往认为IN是外科清创手术的指征。近年来微创治疗的理念日益深入人心，越来越多的学者主张采用“升阶梯”的策略来控制下实施经皮导管引流（PCD），视IN范围常放置多根引流管并冲洗，约1/3的IN患者经PCD即可治愈；若PCD不能完全控制IN，再应用视频辅助下腹膜后清创术（VARD）、腹腔镜手术或小切口手术等进一步清除坏死感染组织。经内镜清创术（PEN）是近年来开始兴起的一种微创方法，采用超声内镜引导下经穿刺胃壁进入IN，直视下清除脓肿坏死物，也可应用塑料或金属支架引流IN。但PEN要求IN离胃壁较近且相对包裹，因此病程早期难以实施，加之对术者技术及经验要求较高，目前还难以广泛开展。需要指出的是，无论PCD、PEN或微创手术均以控制全身脓毒血症为主要目的，不追求大量清除坏死物，其出发点是以损伤最小的局部治疗换来整体病情的相对稳定，为后续治疗赢得时间。当然，在具体临床工作中，若IN不具备经皮或经胃穿刺路径，或其他方法引流效果不好时，仍应选择开放手术治疗。

关于何时是IN最佳引流时机，学术界争议较大。目前指南或共识仍推荐“延期”原则，即先应用抗生素治疗，尽量等待IN成熟形成包裹性坏死（WON）后，视病情需要再实施引流。形成WON通常需要至少4周时间，这就意味着在病初2-3周内，若患者病情允许则尽量避免干预IN。这样做理论上的好处是形成WON后感染坏死物充分液化，可提高引流效果，另外IN机化包裹后与周边正常组织界限相对清楚，有助于减少操作并发症如出血、肠瘘等。

支持早期干预IN的理由包括∶（1）早期引流有助于及时控制脓毒血症，缩短病程；（2）IN是AP器官衰竭的危险因素，二者同时存在时病死率最高，因此尽早控制IN可能有助于维护器官功能，改善预后；（3）一部分IN患者通过早期引流或许可避免外科手术；（4）对于起病急骤，病程初期即出现胰腺严重坏死、多脏器功能衰竭和腹腔间隔室综合征的危重AP，尽早引流或许是唯一的选择。目前AP合并IN的治疗方法总结见图1。

来源：中华胰腺病杂志, 2017,17(4) : 271-273.

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