患者信息

27岁女性职员，主诉:皮肤巩膜黄染伴尿色加深3年。

现病史

2022年6月外院术前检查发现皮肤巩膜黄染，肝功能提示胆红素升高，以间接胆红素为主。外院完善骨髓活检等多项检查，相关溶血检查均为阴性，未予治疗。同年7月，因发热腹痛眼黄尿黄入住池州市人民医院，血常规提示轻中度贫血，肝功能胆红素升高，影像学提示胆囊多发结石伴胆囊炎等。8月行腹腔镜胆囊切除术等，术后未定期随访肝功能。11月单位体检发现胆红素升高，劳累后巩膜黄染、尿色加深，休息后缓解，未特殊诊治。

2023年2月，患者因反复劳累后巩膜黄染伴尿色加深就诊南京鼓楼医院，复查多项指标均为阴性，予以茵栀黄口服液保肝退黄治疗。6月口服中药，8月复查肝功能胆红素仍高，遂停用中药至海军军医大学第三医院就诊，建议口服苯巴比妥，患者未考虑。为进一步明确黄疸病因，来新华医院就诊。

既往史

自幼皮肤巩膜稍有黄疸，劳累后小便颜色加深，无头痛头晕、癫痫发作等不适。既往行阑尾切除术及腹腔镜胆囊切除胆总管切开取石术，否认传染病史、过敏史和输血史。

体格检查

神志清，呼吸平稳，查体合作，应答切题。全身皮肤粘膜黄染，未见皮疹、出血点。浅表淋巴结未及肿大。双瞳孔等大等圆，对光反射(+)。血压:107/65 mmHg，身高158 cm，体重43 kg，BMI 17.22。

初步诊断

黄疸、轻度贫血、脾大及胆囊切除术后状态

辅助检查

诊疗过程

抽丝剥茧探寻黄疸根源

为明确黄疸原因，先回顾胆红素代谢过程。游离胆红素与白蛋白结合经门脉系统至肝脏，解离后被肝细胞摄取，经葡萄糖醛酸转移酶催化生成结合胆红素，随胆汁排泄，部分在肠道菌群作用下生成尿胆原，形成肠肝循环，小部分尿胆原经体循环从肾脏排出。常见黄疸类型有溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸。

该患者以间接胆红素升高为主，行外周血涂片检查，发现红细胞形态大小不一，见多种异常红细胞，提示可能存在溶血性黄疸，诊断修正为溶血性黄疸和轻度贫血。溶血性贫血是红细胞过早过多破坏导致的贫血，根据溶血场所分为血管内溶血和血管外溶血，按溶血缓急和病因发病机制也有不同分类。明确患者存在溶血后，需确定溶血是否存在、寻找溶血部位并明确病因 。结合检验报告，认为患者存在溶血，行骨髓穿刺检查提示符合增生性贫血骨髓像，考虑慢性溶血。进一步复查相关检验，排除多种常见溶血病因，但溶血病因仍未完全明确。

考虑先天性高胆红素血症，常见的吉尔伯特综合征因患者存在肝脏铁沉积、脾脏稍肿大及胆囊结石病史等不符。遗传代谢性肝病方面，肝豆状核变性患者铜代谢检验指标基本正常且无家族史，遗传性血色病患者无相应临床表现，可能性均不大。

为明确病因，对患者及其父母进行全外显子测序，结果提示患者CDAN1基因外显子27和14呈杂合型，可能与先天性红细胞生成障碍性贫血I型（CDAⅠ型）相关。CDA是一组遗传性疾病，以无效红细胞生成和骨髓有核细胞形态异常为特征，有不同分型，各型有不同骨髓象及临床特点。结合患者基因检测结果，重点关注CDAⅠ型，其骨髓涂片显示红系增生、双核有核细胞、染色质间桥等，临床可表现为黄疸、贫血、铁吸收增加等。重新阅片发现患者存在双核红细胞、成熟异常红系原始红细胞及典型核间染色质间桥，文献复习其基因外显子突变可导致CDA发生。

精准诊断后的合理决策

相关指南对CDA的阶梯诊断流程提示，若网织红细胞计数与贫血不一致、出现单系血细胞减少且红系增生，需考虑CDA。该患者出现溶血性贫血表现，排除多种常见病因，网织红细胞轻度增高，多次血常规提示红细胞减少，骨髓涂片证实红系增生及CDA特异性表现，符合CDA诊断。

对于CDA的治疗，血红蛋白小于70 g/L有输血指征，严重贫血或输血难以纠正的患者可考虑造血干细胞移植，Ⅰ型患者可考虑干扰素治疗，重度贫血和症状性脾大患者可考虑脾切除术，反复输血或铁代谢负荷过重患者可考虑铁螯合剂祛铁治疗。血液科会诊意见考虑该患者贫血症状较轻，脾脏仅轻度肿大，建议临床随访观察为主。因此给予患者初步随访建议，避免劳累和过量油腻饮食，因入院时发现患者红细胞偏大、维生素B₁₂稍低，予以口服维生素B₁₂补充治疗。