《无创正压通气的模式与参数》课后习题答案

无创通气的患者病情处于轻中度，所以通气模式实现人机同步很重要；另外无创通气没有人工气道，“漏气”不可避免，为了在“漏气”状态下获得需要的潮气量，模式均为压力控制。

呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指气管插管或气管切开的患者在接受机械通气48小时后发生的肺实质感染，撤机、拔管48小时内出现的肺炎仍属VAP。VAP 可导致患者病死率增加、机械通气时间平均延长、住院费用增加。

VAP预防的关键环节包括预防污染、预防误吸、促进引流、促进撤机。

01

预防污染

呼吸机管路更换 建议使用一次性呼吸机管路，对重复使用的管路需做到有效的终末消毒。不需要定期更换呼吸机管路，仅在管路污染或出现故障时更换。

冷凝水管理 呼吸机管路中的冷凝水易使细菌繁殖，需使集水杯处于管路最低位置，保持直立，并及时清除管路内冷凝水，避免冷凝水进入患者气道或反流回湿化罐内污染湿化液。

无菌操作 进行吸痰、气管镜等气道相关操作时严格执行无菌技术操作规程，避免污染。

手卫生 严格执行手卫生可以降低 VAP 的发生率，科室应在ICU内形成手卫生文化，通过多项措施积极提高手卫生依从性。

02

预防误吸

床头抬高 床头抬高30°~45°是预防VAP的一项基础措施。当患者处于仰卧位时，胃内容物易从胃部反流至口咽部和肺内，增加了细菌进入肺部的风险。仰卧位时VAP发病率和死亡率相关独立危险因素。因此，对于无特殊禁忌的患者，应保持床头抬高30°~45°。可通过教育、提醒、督查、反馈等方式提高床头抬高的依从性。

肠内营养 研究证实，经鼻肠喂养引起的胃潴留、返流和误吸概率明显低于经鼻胃内喂养，因此推荐首选经鼻肠喂养，尤其是返流高风险患者（如俯卧位等）。对接受肠内营养无症状的患者，不推荐常规监测胃残余量，但需每天监测胃肠道耐受性，关注腹胀、排气、排便情况。

口腔护理和口腔吸引 人工气道的建立增加了患者口腔感染的风险，对机械通气患者进行严格有效的口腔护理是VAP预防策略的重要环节之一。建议采用冲洗加擦洗或刷洗法进行口腔护理，至少每6-8小时一次，推荐使用氯己定漱口液。另外，口腔分泌物的误吸也是引起VAP的重要危险因素，口腔吸引可降低VAP发生率，推荐每2-4小时至少吸引一次，翻身前以及口腔护理后也需及时进行口腔吸引。

气囊压力监测与调整 如气囊压力不足、密闭性不好，会导致气囊上滞留物进入肺内引起VAP。因此需将气囊压力应维持在 25～30 cmH₂O。为避免气囊微漏气压力下降，需每6-8小时重新监测和调整。翻身、吸痰等操作后也要进行气囊压力的调整。

气囊上滞留物清除 及时清除气囊上滞留物清除可降低VAP的发生率。方法包括快速气流冲击法和声门下分泌物引流（SSD）,具体方法请参阅机械通气实用手册|人工气道的建立与管理（←点击可看）部分内容。

03

促进痰液引流

充分、有效的痰液引流可以快速控制感染，并预防VAP的发生。

气道湿化 气道湿化是促进痰液引流的基础。建议有创通气患者使用带加热导丝的湿化器，保证近气道端气体温度达到37℃、100%湿度，以维持气道黏液-纤毛转运系统正常的气道净化功能。

气道廓清 在评估患者呼吸功能和排痰障碍原因基础上，制定个性化的气道廓清方案，积极采用体位引流、胸部振动、高频胸廓振荡、呼气末正压/振动、肺内叩击、机械性吸呼气等气道廓清技术促进痰液引流。多种廓清技术联合应用，效果优于单种技术应用。

04

促进撤机

尽可能减少有创通气和缩短有创通气时间对预防 VAP 至关重要。 

严格掌握插管指征 对需要呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；经鼻高流量（HFNC）可用于各种病导致的 I 型呼吸衰竭及部分轻度型呼吸衰竭患者，减少气管插管和再插管。

减少镇静 对机械通气患者尽可能避免不必要的深镇静，确需镇静的应每日唤醒，评估镇静药使用的必要性，并尽早停用。

早期活动 早期康复治疗有助于患者功能状态恢复，防止肌肉无力和肌肉萎缩，是VAP发生的保护性因素。因此对病情稳定患者尽早实施早期活动，开展肢体及呼吸康复训练，以促进撤机。

每日评估拔管 对符合撤机条件者应每日唤醒并实施自主呼吸试验，评估是否具备脱机、拔管的条件，以缩短机械通气时间，降低 VAP 的风险。

集束化措施是指经循证实践证明能改善患者医疗护理过程和结果的一组干预措施，几项措施的共同实施较单独执行更为有利。科室可根据本科室特点、设备、人员配置等情况，建立自己的集束化策略。

通常推荐以下核心措施预防VAP：①尽可能使用无创通气技术；②每日唤醒和评估脱机拔管；③预期气管插管超过48或72h的建议声门下分泌物吸引；④气囊压力维持在25~30 cmH₂O；⑤床头抬高30°~45°；⑥氯己定口腔护理。