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作者：大连医科大学附属第一医院 刘颖
贫血是维持性血液透析（MHD）患者常见的并发症之一，导致患者出现疲劳、认知功能减退、生活质量下降，也增加患者心血管事件及死亡风险。MHD患者贫血发病率高，但知晓率、治疗率、达标率低。其病因包括促红细胞生成素（EPO）生成不足、铁代谢紊乱、炎症状态等多种因素，因此，贫血治疗需要采取综合、个体化管理方案。
促红细胞生成素（EPO）缺乏：肾脏是EPO的主要生成器官，肾脏功能受损，EPO就会分泌不足，造成红细胞成熟障碍；同时炎症状态、继发性甲旁亢、尿毒症毒素均可导致EPO活性降低。
铁代谢紊乱：铁是红细胞合成的重要原料之一，铁缺乏及代谢障碍是慢性肾脏病合并贫血的重要因素。MHD患者可因失血（透析管路残留、频繁采血检查、胃肠道失血）、铁摄入不足或吸收障碍导致绝对性铁缺乏，表现为血清铁蛋白（SF）和转铁蛋白饱和度（TSAT）降低。也可以SF正常或升高，但铁释放或利用障碍，即功能性铁缺乏，常见于炎症状态。
炎症状态：透析模式、合并感染、心血管疾病等可导致慢性炎症状态，抑制EPO产生，降低骨髓对EPO的反应性，导致铁代谢障碍、缩短红细胞寿命等。
继发性甲状旁腺功能亢进：高PTH血症可抑制红细胞生成导致骨髓纤维化。
营养缺乏：MHD患者由于尿毒症毒素蓄积、心功能不全胃肠道水肿、食欲减退等导致营养缺乏，包括蛋白质、叶酸、维生素B12等缺乏，进而引起贫血。
其他：透析相关溶血，药物继发贫血，尿毒症毒素蓄积抑制骨髓造血，肿瘤、血液系统疾病等引起的贫血。
1. 确认贫血及程度：居住海平面地区的成年人，男性Hb＜130 g/L，非妊娠女性Hb＜120 g/L，妊娠女性Hb＜110 g/L，可诊断贫血；但应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔对Hb的影响。
2. 明确是否存在肾性贫血之外的贫血性疾病：明确除外营养不良性贫血、溶血性贫血、出血性贫血疾病和血液系统疾病等导致的贫血，才可诊断肾性贫血。
3. 诊断是否存在加重肾性贫血的危险因素：如严重缺铁状态、继发性甲状旁腺功能亢进、炎症状态及营养不良等。
（1）启动时机：当Hb浓度为≤90~100 g/L时，建议开始肾性贫血药物治疗。MHD患者SF≤200μg/L且TSAT≤20%为绝对铁缺乏，需启动铁剂治疗。
（2）治疗目标：Hb治疗靶目标≥110g/L，不超过130 g/L；Hb增加速度每月10/L，不超过20g/L；推荐TSAT维持在30%～50%且SF200-500μg/L作为铁代谢治疗的靶目标。
（1）生活方式干预：营养、运动、心理、患者教育等。
（2）多学科联合治疗：联合营养科、心内科、呼吸科、康复科等多学科协作，为患者制定个体化干预策略。
（3）危险因素的干预：控制感染、出血及血栓事件、透析不充分、甲状旁腺功能亢进、慢性炎症状态等加重贫血的危险因素。
（4）常用的治疗药物包括ESA、HIF-PHI、EPO模拟肽、铁剂等，根据患者Hb水平、铁代谢状态、炎症水平，制定单药或联合给药方案。
ESA常用类型分为：①短效rHuEPO（Epoetin α/β），50~150U/kg每周1～3次皮下或静脉注射；②长效达依泊汀α，0.45μg/kg每1~2周1次甚至每4周1次皮下或静脉注射；③长效EPO受体激活剂CERA，0.6μg/kg每2~4周1次。ESA剂量调整根据Hb监测的绝对值及Hb变化速度，增减原剂量的25%～50%。常见不良反应包括高血压、血管通路血栓形成等，大剂量使用还可能增加高血压、心血管事件、血管通路血栓、死亡及肿瘤风险。此外，大剂量长期使用可能诱发抗EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）。
低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）：通过抑制HIF的降解，稳定HIF水平，从而内源性上调EPO及其受体的表达，同时改善铁代谢（降低铁调素，促进铁吸收和利用）。目前获批HIF-PHI为罗沙司他，初始治疗剂量，每次100mg（＜60kg）或120mg（≥60kg） 每周三次，最大剂量2.5mg/kg。起始HIF-PHI之前，应保证患者体内铁储量充足，必要时联合铁剂治疗。
EPO模拟肽（EMP）：是人工合成的促红细胞生成素模拟肽，结构与内源性EPO、重组EPO均不同的人工合成模拟EPO的小分子肽，能够与EPO受体特异性结合，发挥与EPO相似的生物学效应。有效纠正贫血，且长效、无PRCA风险。目前我国获批上市的EMP为培莫沙肽，起始剂量0.04mg/kg每4周一次皮下注射，每4周进行一次剂量调整，按照当前给药剂量约25%的比例上调或减少用药剂量，单次最大给药剂量6mg。
铁剂：是MHD患者贫血治疗的基石，启动贫血药物治疗需纠正铁缺乏，铁剂分口服、静脉两种剂型；若患者口服铁剂吸收差、胃肠道副作用不耐受、治疗不达标可选择静脉铁剂，在透析结束时直接静脉注射或滴注。治疗过程中监测铁代谢相关指标，调整给药方案，避免铁过载，导致重要器官损伤。
治疗过程中Hb监测至少每月1次、铁代谢指标监测初始治疗每月1次，稳定后每1-3个月1次，避免Hb变异性过大；对于治疗低反应性的患者需再次评估是否存在感染、继发性甲状旁腺功能亢进、透析不充分、药物等加重贫血因素及其他导致贫血疾病。
MHD患者应每月接受贫血筛查，对于确诊为贫血的患者，需进行贫血原因分析和鉴别诊断，并对患者的贫血程度及铁代谢状态进行评估。MHD患者的贫血治疗策略应涵盖生活方式的调整、药物治疗的个性化方案、合并症的治疗以及综合管理，强调多学科团队的合作和医患之间的共同参与，并制定个性化的治疗目标，包括血红蛋白（Hb）水平、铁代谢状态和Hb变异性的控制，并在治疗期间密切监测Hb和铁代谢相关指标，根据病情变化动态调整药物治疗方案，以防止血红蛋白水平波动过大。
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