●适应证

□ 急性胆管炎(胆管结石、恶性胆管狭窄)

□ 阻塞性黄疸(恶性胆管狭窄、良性胆管狭窄)

□ 胆道疾病的细胞学诊断、胆道造影(ENBD)

●术前准备

□ 确认有无胰腺炎既往史  

□ 确认有无胰胆管汇流异常

□ 确认有无痴呆症(自行拔管的风险)等

●准备的器械

□ 十二指肠镜  

□ 造影导管  

□ 导丝  

□ EBS支架或ENBD导管

□ 橡胶管(喉镜、镊子)

对急性胆管炎或梗阻性黄疸等进行的内镜下胆管引流术(EBD),可分为以下两种：使用塑料支架(PS)或金属支架(MS)进行内引流的EBS,和使用经鼻的ENBD导管进行外引流的ENBD。关于引流效果，多数报告均显示EBS(PS)和ENBD没有很大的差异。各种引流法都有各自的优点和缺点(表3.4.2),须根据病情进行选择。一般对于重症胆管炎等需要确实充分引流的病例，多会选择外引流的ENBD。ENBD可以准确掌握胆汁量和性状，可以进行胆管清洗和细胞学诊断，可以反复从ENBD导管进行胆管造影等，这些是它的优点。只是ENBD导管是在鼻部固定，给患者带来一定程度的痛苦和行动限制，因此一般在术前或支架留置前的暂时性引流时使用，这样留置时间比较短。关于EBS,本节以PS为主进行叙述。

(一)EBS支架的种类

现在用于胆管引流的支架大致分为PS和MS两种，各有利弊。一般来说，PS价格低廉、可以拔除，MS有望长期保持通畅。PS特别适用于以下病例：① 胆管炎(包括取石困难病例)、术后胆管狭窄或胆瘘等预测将来需要拔去支架的病例；② 术前引流等暂时留置的病例(近年来，为避免在等待中引起胆管炎，术前选择MS的医院也比较多);③ 进展期癌症预后在2个月左右的病例等。MS适用于恶性胆管狭窄或难治性良性胆管狭窄病例。

PS根据形状可分为直线型(图3.4.31)和双猪尾型(图3.4.32),直线型中有带杉树状侧翼且无侧孔的圣诞树型(图3.4.33)和有侧翼也有侧孔的阿姆斯特丹型(图3.4.31a)。另外，特殊型PS还有支架头端变细弯曲、十二指肠侧为猪尾型的支架(图3.4.34),以及带有回收线、不露出乳头、埋入胆管内的支架(内支架，图3.4.35)等(表3.4.3)。支架直径大多为7~10 Fr,一般比较粗的支架更容易引流。支架长度一般是5~15 cm。在笔者医院，留置支架前一般都进行EST(为了将来更换时更方便和防止由胰管口闭塞引起的ERCP后胰腺炎)。

(二)ENBD导管的种类

各公司ENBD导管的名称不同，一般根据头端的形状，分为短α型、(长)α型、反(长)α型、猪尾α型(图3.4.36)。管径大多为5~7 Fr。

管径粗的ENBD导管可以有更好的引流效果，但是对于急性胰腺炎病例或有胰腺炎既往史的病例，乳头很小时，若凝血功能正常，还是建议先行EST会更安全。

(三)导丝(GW)

EBD多用于需要越过胆管狭窄留置到肝侧胆管的病例，或胆管结石合并胆管炎的病例。通常使用容易插入、硬度适中、容易进行器械交换的0.025in的VisiGlide 2(奥林巴斯公司)或M-Through(Medico's Hirata公司),0.035 in的Jagwire(波士顿科学公司)等。

(一)ENBD导管的选择

不同医院之间略有差异，一般留置在肝外胆管时选择5Fr或6Fr的短α型，对于上部胆管及肝门部狭窄的病例一般选择5Fr或6Fr的长α型留置在右肝内胆管。另外，如果肝门部狭窄中左、右肝内胆管分开，须留置2根支架，一根5Fr长α型在右肝内胆管，另一根反长α型在左肝内胆管。

在笔者医院，通常使用Hanaco Medical公司的长α型(20孔，图3.4.37)。该ENBD导管的头端及乳头部位均有不透射线标记，另外，即使头端进入肝侧太多，也因有20孔可以实现良好的引流，故对初学者推荐使用这个型号。该导管设计上因材料非常柔软，患者的喉和鼻部反应很小。虽然很多医院的医生喜欢使用猪尾型，但需要注意胆管黏膜的损伤。

留置1根5~7 Fr的ENBD导管时，可以使用钳道口径为3.7 mm的十二指肠镜(JF-260V)。留置2根ENBD导管时，需要使用钳道口径为4.2 mm的治疗型十二指肠镜(TJF-260V)(2根5Fr导管或1根5Fr和1根6Fr导管会比较好，不容易扭结)。

(二)实际留置操作(图3.4.38)

① 造影后导丝留置  胆管造影后(图3.4.38a),将导丝插入目标胆管(图3.4.38b)。应选择留置ENBD导管后可以呈自然角度的胆管。具体来说，留置于右肝内胆管时为右前叶上段的分支(B8),留置于左肝内胆管时最好是左外叶上段的分支(B2)。

要点：胆管炎时，过度造影会引起胆管静脉回流(cholangio-venous reflux)加重胆管炎，因此要注意。如果可以抽吸出胆汁，就能确认是胆管，在造影前采集培养用的胆汁。

② 退出造影导管  保留导丝，从胆管内退出造影导管将其收入钳道，抬高抬钳器，压住导丝，一边通过内镜画面确认导丝无移动，一边退出造影导管。

要点：如果是奥林巴斯公司的V镜，有时可以通过V槽固定导丝。在某种程度上，完全固定最好使用抬钳器旁边夹住导丝的侧锁，但是制造商没有推荐这样做。退出导管时，拔出导管的术者和保持导丝位置的助手之间的协同操作很重要。

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③ 插入ENBD导管  在导丝引导下插入ENBD导管(图3.4.38c)。抬起抬钳器，在固定导丝的情况下插入ENBD导管，如果有碰到抬钳器的感觉，就放松抬钳器，一边通过内镜画面确认，一边从内镜钳道中伸出ENBD导管的头端。然后，抬起抬钳器，通过与内镜的协同操作，靠近乳头，将ENBD导管的头端插入胆管。头端插进胆管后，在X线透视下一边确认ENBD导管的位置，一边插入目标部位。此时，如果内镜离乳头太远，力量就无法传递到ENBD导管，因此在正面看到乳头的状态下，保持一定的内镜与乳头的距离是很重要的。ENBD导管插入目标部位后(图3.4.38d),拔出导丝，用注射器施加负压，吸引胆汁，确认引流效果。

要点：插入胆管的诀窍是，用右手将ENBD导管推进钳道的同时，抬起抬钳器，将ENBD导管送入。

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④ 拔出内镜  ENBD导管头端到达目标部位后，在留置ENBD导管的情况下拔出内镜。为了避免留置后ENBD导管移位，拔出内镜的操作是很重要的。解除内镜镜身的旋转，一边上抬大钮(down angle),一边使内镜沿着胃小弯，一点点地把ENBD导管送入钳道的同时拔出内镜(图3.4.38e)。此时，需要在X线透视下一边确认ENBD导管头端无移动，一边慢慢拔出内镜。

要点：此时重要的是，不要在比乳头部还要肛侧的部位形成弯曲，而是在十二指肠球部和胃内(胃底部)形成适当的弯曲(对于α型导管，要在十二指肠内完美地让其形成α形状)。根据病例的不同，有时从十二指肠到胃时内镜会掉出来，在这种情况下，不仅不能形成适当的圈，反而ENBD导管也会脱落到胆管外，因此要慎重地进行内镜操作。

当内镜到达胃体上部时，下压大钮(up angle),通过X线透视和内镜进行确认，同时将内镜头端引导到胃底部，到胃底部做一个弯(图3.4.38f),充分吸尽胃内空气后，再将内镜拔出。内镜从口腔出来的瞬间导管也很容易脱落，因此助手一定要将从口边伸出的导管紧紧固定住。

要点：将导管从口腔中交换到鼻腔时，有可能会拉动部分导管，故在胃内做个弯来留出可以被拉动的余量。

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⑤ 固定导管  从口腔出来的ENBD导管需要交换到鼻腔(图3.4.39)。首先将ENBD导管切掉不需要的部分使其保持适当的长度，将切下的ENBD导管或导丝缠绕成环状2~3圈，将环状圈的头端从口腔内推进至下咽部(图3.4.39a)。接着，从鼻腔插入涂有利多卡因胶浆的12 Fr橡胶管(图3.4.39b),将橡胶管的头端穿过口腔内的环状圈，然后拉出环状圈，将橡胶管的头端拉出口腔(图3.4.39c)。再将从口腔出来的ENBD导管的头端插入橡胶管(图3.4.39d),通过拉动鼻腔外的橡胶管的头端，就可以将ENBD导管引入鼻腔(图3.4.39e)。此时，特别是5Fr ENBD导管非常容易在口腔内弯曲，所以用手辅助导管引入鼻腔很重要。如果弯曲得厉害，一定要用镊子或手将导管弯曲解除。确认胆汁流出，通过X线透视最终确认导管的位置(图3.4.38g),将ENBD导管固定在鼻子和脸颊上。

要点：在口腔形成圈的状态下拉ENBD导管时，容易形成扭结。如果觉得可能出现扭结，要在ENBD导管内留置导丝来预防扭结。以往大家会让患者处于仰卧位，然后在直视下用镊子等夹住橡胶管将其拔出，这个方法会造成患者误吸和因呛咳而喷射唾液等体液至术者身上。现在通过使用剩余ENBD导管进行口鼻交换，就可以防止上述情况。

(一)EBS支架的选择

EBS支架分为两种，即需要另外使用推送管(或导引管)进行留置的支架，以及将支架本身和推送管(或导引管)一体化的支架(图3.4.40)。各公司PS的长度或直径的标识方法不同。例如，支架长度有的是标识支架两端之间的长度，有的则是侧翼之间的长度。支架直径标识的是外径数值，但是不同支架本身厚度不同，其内径尺寸也不同。

通常多采用推送管一体式直线型支架。直线型支架与猪尾型支架相比，留置和拔去更容易。直径越粗，支架就会越硬，狭窄部的突破和插入就越困难，所以在不习惯时最好使用7Fr型号。双猪尾型支架适用于胆管扩张的病例或使用直线型支架容易自然脱落的病例。单猪尾型支架头端是锥形的，可以用于穿过留置了多个MS的网格间以再次放置支架(re-intervention)。带线的内支架，通常用于支架露出乳头会马上出现支架堵塞或易发生逆行性胆管炎的病例。

(二)实际留置操作(图3.4.41)

① 选择支架 首先进行胆管造影(图3.4.41a),确认胆管狭窄的程度、位置，由此选择支架的长度和直径。需要注意胆管造影是二维图像，即远端胆管病变的情况下，从二维预判支架长度几乎没有错误，但是在肝门部病变中，肝管可以沿着切线方向行进，需要进行三维测量。

要点：利用胆管插管的导管，在钳道口测量从狭窄部到乳头的大约长度。若想准确测量，可以选择有标识有尺寸的导丝更为方便。

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② 导丝留置  留置导丝时，可将导丝头端的软性部形成环，以便导丝硬性部可以充分越过狭窄部(图3.4.41b)。

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③ 插入支架导引管  沿着导丝插入一体式支架系统(图3.4.41c)。不要让支架导引管的头端进入胆管二级分支。

要点：助手拉住导丝使其有一定程度的张力，以保持导丝的头端不进入深部，这样支架导引管和支架本身才更容易插入。关键是在X线透视下保持导丝的头端不移动。

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④ 插入支架 继续推进支架释放系统，插入支架(图3.4.41d、e)。

要点：支架插入时，不是仅仅将导引管推入钳道口，而是同时使用抬钳器。具体来说，就是稍微松开抬钳器，将支架推进1cm左右，再抬起抬钳器，同时通过下压大钮(upangle)使支架前进。支架直径越粗，就越需要这种操作。

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⑤ 支架留置  支架越过狭窄部，确认侧翼打开(图3.4.41f)。同时，观察内镜画面确认看见支架下端后(图3.4.41g),拔除导引管和导丝，留置支架(图3.4.41h)。

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⑥ 吸引空气，确认胆汁从支架流出(图3.4.41i)。

(一)引流不良

没有有效减黄，或者胆汁完全没有从ENBD导管流出的情况下，需要考虑导管头端进入胆管末梢，堵塞了应该引流的胆管支，或者ENBD导管形成了扭结。头端位置不合适的情况下，拔动导管进行调节。ENBD导管的扭结需要在透视下插入导丝来解除，或者胃内有充分的弯曲部分时，可以拔出扭结的部分到体外来解除。

(二)腹痛

一般首先考虑导管引起胰管口闭塞而产生胰腺炎。如果通过血液检查等方式确认为胰腺炎，须尽可能迅速地拔出导管。

另外，偶可见由ENBD导管机械性接触引起的胃、十二指肠溃疡，故在ENBD时尽量给予抑酸药。

(三)大量的引流液

在ENBD作为外引流时，偶尔会发现1天1~2L以上的胆汁。此时，为了预防脱水、电解质异常，要进行充分的补液。另外，由于ENBD导管会自然脱落，从而引流出十二指肠液，因此要适当地通过腹部X线片确认导管的位置。

(四)自行拔除ENBD导管

当患者依从性差，有自行拔除导管的可能性时，应尽量选择胆管支架。另外，在充分知情同意的情况下，可考虑使用约束带。

本文摘自《胆胰内镜诊疗的基本手法(原著第3版）》