作者：中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科 呼吸重症监护专科（RICU） 彭稳中

近年来，我国呼吸危重症医学发展迅速，已成为应对重大呼吸系统疾病风险的坚实盾牌。本次呼吸危重症专辑邀请了中国医学论坛报社呼吸与危重症编委会编委，中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科、呼吸重症监护专科（RICU）主任李园园教授以“呼吸危重症”为主题组稿，分享“湘雅呼吸危重症”诊疗经验。

案例呈现

患者男性，15岁，身高162 cm,体重98 kg,体质指数（BMI）37.4 kg/m²。因“咳嗽，咯血，呼吸困难20余天”于2024年12月11日入院。患者11月30日出现高热，体温超过39℃，在当地某医院诊治，查胸部计算机体层摄影（CT）提示肺部感染，给予阿奇霉素抗感染，发热气促症状加重，12月10日转至我院急诊科，给予无创呼吸机辅助通气，哌拉西林他唑巴坦抗感染，为求进一步治疗，转入我科。

入急诊科后查胸部CT（图1A）示双肺弥漫性磨玻璃伴小结节影。入呼吸重症监护病房（RICU）后，患者气促低氧加重，氧合指数65 mmHg，立即插管，行有创通气，予充分镇静镇痛及肌松药物治疗；插管后行气管镜检查，镜下可见多个段支气管有新鲜血液冒出；给予电阻抗断层成像（EIT）下呼气末正压（PEEP）滴定，滴定PEEP为18 cmH₂O；同时立即行俯卧位通气治疗。但患者的氧合指数无明显改善，并出现进行性CO₂潴留，呼吸机参数提示患者肺顺应性极差，平台压高；于12月11日晚行静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）支持治疗。

12月12日，支气管肺泡灌洗液（BALF）病原学检查提示H1N1，给予玛巴洛沙韦80 mg，联合奥司他韦抗病毒治疗，使用激素减轻肺部渗出。持续给予大剂量镇静镇痛及肌松药物以维持患者Richmond躁动-镇静评分（RASS）-3~-4分，每日行俯卧位通气以促进肺复张，改善肺顺应性。ECMO治疗期间，ECMO血流量4.8~5 L/min，氧合仍处于较低水平，但肺顺应性逐渐改善，由最低值13 ml/cmH₂O逐渐上升至35 ml/cmH₂O。

12月27日，患者再次出现高热，血高通量测序（NGS）提示肺炎克雷伯杆菌、产气克雷伯杆菌及近平滑念珠菌，调整抗生素方案为头孢他啶阿维巴坦及卡泊芬净后患者发热症状无改善，并于12月31日出现血压下降，补液后仍需小剂量去甲肾上腺素维持血压。经全院大会诊后，考虑血流相关感染可能性大，需撤除或更换ECMO管路膜肺系统，行2小时心肺试验后，于当天下午撤除ECMO，行气管切开，但患者氧合仍较差，氧合指数波动在70~120 mmHg之间，重新EIT滴定PEEP为16 cmH₂O，并每天继续行俯卧位通气，及大剂量镇静镇痛肌松药物维持治疗。治疗期间胸部CT和X线变化见图1、图2。

经过多次调整抗生素治疗方案及间断给予糖皮质激素治疗，患者发热低氧情况逐渐改善，逐渐降低镇静镇痛药物剂量，患者意识恢复后间断出现戒断综合征，表现为呼吸频率快，心率快，四肢不自主抖动，口吐白沫，瞳孔放大，行脑电图排除了癫痫发作，给予喹硫平，右美托嘧啶，氟哌啶醇，氯硝西泮等治疗后患者症状改善。患者氧合逐渐改善，但四肢及呼吸肌力量差，加强康复治疗，间断脱机改高流量氧疗。

2025年2月17日，患者出RICU转康复医院加强康复治疗，经康复医院逐渐强化的呼吸及肢体康复训练后，患者氧合进一步改善，并拔除气切导管，于2025年3月28日好转出院回家。

引发的思考

该例患者，年轻但肥胖，起病初期并未及时筛查甲流，未早期使用抗病毒药物，最终病情快速进展，发展成重度ARDS，最后接受VV-ECMO治疗。患者的肥胖，给住院过程中有创呼吸机治疗、ECMO支持治疗、后期的康复脱机带来诸多挑战。

肥胖是甲流病毒性肺炎进展为重症的高危因素之一。

肥胖ARDS患者，其呼吸支持治疗因其生理病理的不同，在参数设置方面有别于非肥胖患者。肥胖患者仰卧位通气时，功能残气量降低，呼气阻力升高，气道阻力增加。肥胖患者基础胸腔内压力增高，因此在控制通气时跨肺压增高，肥胖ARDS患者，肺顺应性更差，肺泡萎陷更严重，因此在正压通气中需要更高的PEEP来对抗肺泡萎陷，改善顺应性。俯卧位通气和肺复张对于肥胖ARDS患者有效且安全。该患者在治疗过程中，多次行EIT滴定PEEP，根据肺部恢复情况调整优化PEEP值但RICU头50余天内，均处于较高水平（PEEP≥14cmH₂O）。

部分肥胖ARDS患者，经积极的呼吸机支持及俯卧位通气治疗后，仍存在顽固性低氧合并或不合并CO₂潴留，这些患者需要及时启动VV-ECMO支持治疗。

相关研究发现，肥胖ARDS患者接受ECMO治疗，预后并不差于非肥胖患者。一项荟萃分析纳入了466例肥胖患者（BMI＞30 kg/m²）和819例非肥胖患者，均接受ECMO治疗，两组患者在ECMO撤机成功率和最终存活率方面并无显著差异。因此，肥胖并不是ECMO支持治疗的禁忌。但对于肥胖患者，ECMO治疗仍存在不少挑战。

（1）置管 肥胖患者皮下脂肪组织厚，血管位置深，置管前需要充分调整患者体位，并且用超声仔细评估颈部及下肢血管情况。

（2）引流 肥胖患者建立ECMO后，初始引流量可能远低于预期，需要增加额外的引流管。该患者使用常规21F的引流管，引流量可到5 L/min左右，但仍低于根据体重预计的血流量，故患者ECMO支持过程中，氧合状态仍不佳。

（3）对其他药物治疗的影响 肥胖患者使用ECMO支持治疗后，镇静镇痛药物需要剂量极大，该患者在ECMO支持中后期，在大剂量咪达唑仑、环泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定联合镇静镇痛药物治疗下，仍须持续给予肌松药物维持，如停用，患者呼吸驱动增强，氧合变差。另外，肥胖患者ECMO支持期间，抗凝药物的剂量可能需要适当调高。

（4）搬动和转移 肥胖患者给予ECMO支持治疗后，行俯卧位通气，及外出病房行CT等检查，需更多医护人员配合，严防脱管。

（5）气管切开 对于接受ECMO支持治疗的肥胖ARDS患者，因需长期有创通气，大部分患者需要行气管切开，肥胖患者行气管切开难度及并发症发生率均高于非肥胖患者，该例患者在撤除ECMO后第二天行气管切开，避免了持续抗凝期间行有创操作，并未出现气管切开相关并发症。

（6）早期康复 肥胖ARDS患者，因需较高PEEP、较大剂量镇静镇痛肌松药物等，会影响疾病恢复期的早期康复进程。

目前越来越多的研究尝试探讨危重症患者行早期康复的临床获益。在既往研究中，接受ECMO治疗的重度ARDS患者，在启动ECMO后7 d内开始行康复训练可改善患者出院时的行走距离及活动能力评分。另有研究表明，在重度ARDS患者中，能接受早期康复的患者一般更年轻，有更低的急性生理与慢性健康（APACHE）Ⅱ评分和序贯器官衰竭（SOFA）评分，气管切开、有更高的BMI及接受早期康复的患者住院死亡率及一年内累计死亡率降低。目前，对于接受ECMO治疗的患者，给予单根双腔插管及清醒ECMO的模式可有助于实施早期康复治疗。

在我科RICU住院的重度ARDS患者，鼓励行早期康复，康复训练一般在呼吸治疗师、康复师的互相配合中进行。该例患者早期为重度ARDS，呼吸驱动极强，不适合行清醒ECMO，后期因长期大量镇静镇痛肌松药物使用，长时间控制通气，患者出现了比较严重的呼吸肌和躯干四肢肌肉的无力，且大量镇静镇痛药物应用后戒断综合征的出现，延缓了患者呼吸康复和肢体康复的进程，延长了住院时间。

总结与经验

该病例中，患者肥胖，感染甲流后，快速进展为重度ARDS，通过VV-ECMO的支持，EIT指导下优化PEEP值的设定，坚持联合俯卧位通气，反复调整抗感染和抗炎治疗，在病程后期，积极加强呼吸康复和肢体康复训练，最终患者好转出院，回归正常生活。

但治疗过程中，患者出现ECMO支持后仍低氧，合并有导管相关血流感染，使用了大量的镇静镇痛肌松药物并出现较长时间的戒断综合征等诸多问题，极大延长了患者住院时间。如何在肥胖ARDS患者中处理好ECMO治疗的各种挑战，对于不能接受清醒ECMO的重度ARDS患者，何时启动康复训练及怎样进行康复训练，仍需更多的临床探究。

作者简介

彭稳中

中南大学湘雅医院

呼吸与危重症医学科

副主任医师，博士

湖南省医学会呼吸病学专委会秘书

湖南省医学会呼吸病学专委会青年委员

湖南省健康管理学会呼吸慢病健康管理专委会委员

主持湖南省自然科学基金1项，省卫健委课题1项

主攻方向 呼吸危重症的诊治，ECMO患者全程管理

参考文献