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昨日问题答案
Q：重症脑出血的最常见的影像学检查手段是头MRI吗？
答案：b 否
CT是诊断SAH的首选检查。在发病后6 h内，CT诊断蛛网膜下腔出血的敏感度为100%，发病6 h后敏感度为85.7%。头颅CT平扫可显示脑动静脉畸形潜在的特征性血管改变，如等密度或局部稍高密度、迂曲的血管结构，病灶内可见散在分布的钙化灶。
CTA诊断动脉瘤的整体敏感度约为98%，特异度为100%。当动脉瘤直径≤3 mm时，CTA的诊断结果并不可靠，敏感度仅为40%~90%。对于CTA结果显示阴性时，特别是出血伴有意识丧失等欠佳的临床状况时，需进行二维或三维脑血管造影检查以明确诊断。
在蛛网膜下腔出血急性期，MRI的敏感度与CT相近，但在疾病亚急性期及慢性期，其诊断敏感度优于CT。MRA在诊断动脉瘤方面存在局限性。
DSA是动脉瘤和脑动静脉畸形诊断的金标准。有20% ~ 25%的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者首次DSA阴性，1周后复查DSA有1%~2%的上述患者可发现动脉瘤。DSA在显示微小的畸形血管团方面较CTA或MRA更有优势。但DSA为有创检查，存在一定的风险，对于首次DSA阴性的蛛网膜下腔出血患者是否进行二次检查应视具体情况而定。
注：根据出血的部位可大体判断破裂动脉，如一侧大脑中动脉破裂出血多位于患侧外侧裂周围，大脑前动脉或前交通动脉破裂出血主要位于前纵裂池及鞍上池。由于出血在脑脊液内，容易被冲淡，出血三天以后CT的直接阳性发现率明显降低，故发病三日后CT表现如果正常，不能排除蛛网膜下腔出血的可能性。
患者女，48岁。
突发爆炸样头痛10小时。
否认特殊病史。
查体：神志清楚，血压120/70 mmHg，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，颈强四指，克氏征阳性。
发病第一天，头CT提示患者为前纵裂为主的蛛网膜下腔血肿，部分累及右外侧裂。
与血肿的位置对应，DSA提示前交通动脉瘤。
头部CT是诊断重症脑出血和脑蛛网膜下腔出血以及评估预后的重要手段。
脑出血患者的颅内血肿、灶周水肿和占位效应在病程中会呈动态变化。
头CT上蛛网膜下腔的血肿与责任动脉瘤可能呈现位置对应关系。
互动小问题
Q：突发爆炸样头痛的患者，如果头CT未见蛛网膜下腔的血肿，可以排除脑蛛网膜下腔出血吗？
a.是
b 否
（答案明日揭晓）
华中科技大学同济医院神经内科，副主任医师
世界卒中协会会员，日本神经科学协会会员，中国卒中学会重症脑血管病分会委员，湖北省脑损伤评价质控中心办公室主任，湖北省脑血管病防治委员会神经重症专业委员会副主任委员，一直致力于神经重症的临床基础研究和诊疗工作。
主任医师、教授，医学博士，博士研究生导师，同济医院神经科ICU行政负责人
中华医学会神经病学分会神经重症协作组副组长，中国医师协会神经病学分会神经重症专委会副主任委员，中国卒中学会神经重症分会常委兼秘书长，中国卒中学会理事，中国抗癫痫协会理事，中华医学会神经外科学分会神经重症协作组常委，湖北省脑损伤质控评价中心主任，湖北省病理生理协会神经重症专委会主任委员，武汉市癫痫学组组长。
脑脊液生理、生化等特性的改变，对重症中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病和脱髓鞘等疾病的诊断、鉴别诊断、疗效和预后判断具有重要的价值。
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