心脏杂音是儿科常见的就诊主诉，大多数先天性心脏病（congenital heart disease，CHD，简称先心病）患儿多因这一主诉就诊，且多数患儿家长认为只要存在心脏杂音就一定存在先天性心血管疾病，因而心脏杂音可能会对家长及患儿心理造成明显影响，进而影响家庭生活质量。因此，明确引起心脏杂音的常见原因具有重要的临床意义和社会意义。

心脏杂音是由于心血管结构异常或血流动力学改变，血液在心脏或大血管内引起湍流而产生的声音，是一组历时较长、频率及振幅均不同的振动。根据心动周期中的时期，心脏杂音分为收缩期杂音、舒张期杂音和连续性杂音。根据杂音响度，心脏杂音又分为6级：1级，最弱，在安静环境下仔细听才可听见；2级，弱，但较易听见；3级，较响亮，但无震颤；4级，响亮，伴有震颤；5级，很响亮，向四周传导，但听诊器离开胸壁听不到；6级，非常响亮，听诊器距离胸壁一定距离也可听见。

心脏杂音往往提示有心血管疾病，但也可见于正常人，因此临床上把心脏杂音分为生理性杂音和病理性杂音两类。生理性杂音的特点是音响轻而柔和，一般为3级以下的收缩期杂音，它主要是由心肌收缩力增强、血流速度增快等原因导致，这种杂音较常见于肺动脉瓣听诊区，人群中以青少年及儿童为主。在二尖瓣区听到这种杂音，常见于运动之后、发热和贫血等情况。老年人由于瓣膜退化，也可听到杂音。

病理性杂音种类繁多，比如瓣口狭窄、瓣膜关闭不全、异常通道、心腔内悬浮物、心血管腔扩大等使血流形成湍流或旋涡所致。收缩期杂音的特点是声音响亮，常在3级以上，调高而粗糙，多见于室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、法洛四联症、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、梗阻性心肌病等。舒张期杂音的特点是柔和，隆隆样舒张期杂音是主动脉瓣关闭不全的主要杂音，而吹风样舒张期杂音往往是二尖瓣狭窄的表现。连续性杂音常见于先天性心脏病，如动脉导管未闭、冠状动脉-右心瘘、主肺动脉窗等。

虽然心脏杂音对心血管疾病的诊断具有重要意义，但并非诊断必要条件。换言之，有杂音不一定有心脏病，如生理性杂音。同样，有心脏病也可无杂音，主要原因包括：①没有高速湍流血流（如左心发育不良综合征、单纯大动脉转位、肺静脉异位引流、肺动脉闭锁、心肌病等）；②心室收缩功能减弱，缺少足够收缩力产生高速血流（如合并左心功能不全的二尖瓣狭窄）；③肺动脉压力高，进而限制分流量和分流速度（如合并重度肺动脉高压的室间隔缺损）。

此外，心脏杂音听诊的结果还取决于临床医生的经验、听诊时间、听诊次数和听诊环境、因此、对于心脏杂音患儿，需结合心脏超声、心脏大血管CT等检查明确其是否存在心血管疾病，进而尽早给予相关处理。心脏杂音的诊断思路见图13-1。

图13-1 心脏杂音诊断的思维导图

临床上，一旦发现有心脏杂音，在诊断环节，采集临床资料时，下列症状体征等必须引起重视：

（一）注意生长发育障碍相关问题

观察有无多汗、拒乳等喂养困难现象，有无哭闹或活动后气促、心悸等，平素有无蹲踞等临床表现，以及有无生长发育障碍等。

（二）注意缺氧发作相关情况

缺氧发作多在清晨、排便或活动后出现，表现为面色苍白、四肢无力、阵发性晕厥，甚至有抽搐等症状。

（三）注意有无反复性肺部感染病史

上呼吸道感染很容易引发肺部感染，且先心病患儿感染持续时间往往比正常儿童为长，且容易反复感染。

（一）注意面容和精神状态

如部分先心病合并唐氏综合征患儿有特殊面容，查体时要注意有无口唇发绀、杵状指等特征性体征。

（二）注意患儿呼吸状况

危重先心病患儿多有气促、呼吸困难，部分合并吸气三凹征。

（三）注意心脏杂音特点

重点听诊心脏杂音的性质、强度、位置等。

（四）注意有无合并其他系统畸形

先心病常合并漏斗胸、消化道闭锁、肺气道畸形等。

（一）注意血、尿、粪三大常规以及生化指标等的变化

部分发绀型先心病患儿血红蛋白可明显升高。

（二）重点关注心脏超声结果

心脏超声对心脏杂音疾病诊断至关重要，已成为目前心脏杂音疾病诊断的首选手段，灵敏度及准确性较高，漏诊较少。对于心脏的位置、形态、大小、各个瓣膜发育情况、瓣膜活动情况、房室间隔连续性、大血管位置形态及其相互之间连接方式等都可以进行较为准确的评估。

（三）注意胸部X线片的异常

可了解心影位置、大小，肺充血情况等。

（四）注意心电图的改变

可了解患儿心脏电生理情况，是否合并心律失常等情况。

（五）重视心脏大血管CT和磁共振成像

心脏大血管CT和磁共振成像对于大血管直径测量、血管走行、相对解剖位置关系以及连接方式等评估具有明显优势，其中大血管CT对于了解复杂心脏病冠状动脉的起源、走行、分布有重要的临床意义。

本文摘自《儿科疾病诊疗思维》