中国医科大学附属第一医院消化内科  佟静  王炳元

酒精相关肝病的概念

酒精性肝病（ALD）是全球肝病发病的一个主要原因，其本身也是慢性病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、铁超载和其他肝病进展的共同因素。ALD是由过量饮酒引起的一系列肝损伤，从肝脂肪变性开始，在某些个体中逐渐发展为酒精性肝炎（AH），组织学上与酒精性脂肪性肝炎（ASH）相关，最终发展为酒精性肝硬化（AC）。在慢性饮酒的基础上短期内大量酗酒可发生急性重症酒精性肝炎（SAH），处理不当可迅速进展表现为慢性肝衰竭急性发作（ACLF）。这些不同阶段的进展取决于持续饮酒的量、时间和其他危险因素，包括女性、遗传易感性、饮食和共患肝病。

ALD在社会上有着难以启齿的污名（stigma），一些商业保险也往往拒绝付费。为了使患者及其家人减少或规避这个污名的烦恼，目前倾向于将“酒精性”一词改为“酒精相关”。因此，建议使用酒精相关肝病、酒精相关脂肪性肝炎和酒精相关肝硬化，并保留熟悉的缩写（ALD、ASH和AC）。由于酒精性肝炎（AH）这个词大家已经习惯，所以仍保持这个称谓。

快速识别和掌握AH的临床诊断标准

ALD并没有可与其他形式肝病相区别的独特临床表现，且因患者害怕别人知道自己有病，通常不会透露酒精使用情况，所以肝损伤往往都在悄无声息中进展。酒精相关脂肪肝一般没有特殊症状，AC往往与其他原因的肝硬化临床表现类似，但常常合并AH。临床上需要及时认识和处理的是AH。因此，掌握AH的诊断和鉴别诊断是考验基层医生的基本功。

2016年美国国立卫生研究院（NIH）主办的一次研究者共识会议提出了以下临床诊断标准：① 酗酒超过6个月（通常超过5年），女性饮酒＞40 g/d，男性饮酒＞60 g/d；② 主动饮酒到发病前60天内；③ 黄疸突然发作或恶化，血清胆红素＞正常上限3倍；④ 天门冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶（AST/ALT）比值＞1.5︰1，水平＜400 IU/L，谷氨酰转肽酶（GGT）明显升高；⑤ 缺乏肝病的其他原因，例如嗜肝病毒现症感染、药物和中毒性肝损伤、自身免疫性肝病、代谢性疾病、血液系统疾病和消化道出血等。

如果同时存在以下表现，对诊断更有帮助：① 已经诊断肝硬化，近期有明显肝区疼痛、发热、黄疸等先后或同时出现，但无极度乏力和明显消化道症状，也无明显出血倾向；② 外周血白细胞（WBC）升高（通常＜15×109/L），中性粒细胞升高；③ 超声弹性成像、磁共振弹性成像和瞬时弹性成像提示肝脏硬度明显增加；④ 血浆循环细胞角蛋白-18片段（M65和M30）升高；⑤ 除肝活检提示脂肪变和纤维化外，马洛里-登克体、巨大线粒体、胆汁淤积和以中性粒细胞为主的炎性细胞浸润更倾向于AH。在疑似AH患者中，当临床诊断被另一种肝病病因所混淆，或饮酒史不确定时，建议行经颈静脉肝活检。 

AH的基础管理

SAH最佳的基础管理需要一个团队，包括肝病学家、成瘾专家、营养专家、善解人意的家属或朋友以及社会工作者（志愿者），并强烈建议这个团队的所有成员也要接受一些动机访谈知识（或常识）和成瘾相关临床知识的培训。

1 戒酒

在所有ALD患者中，无论处于哪个阶段，实现长期戒酒是AH治疗的基石，完全戒酒或长时间禁酒可降低早期和晚期酒精中毒患者的发病率和死亡率。戒酒可改善肝损伤的组织学，降低门脉压力，延缓纤维化进程，提高所有阶段ALD患者的生存率。戒酒后在任何时候再次饮酒（复饮）是ALD最主要的风险，在一次AH发作后幸存的患者中，60%以上患者复饮。急性炎症综合征患者存活后，中长期预后由戒酒或复饮所决定。

对肝硬化患者实现和维持戒酒方面，巴氯芬（γ-氨基丁酸受体激动剂）可降低患者的饮酒欲望，得到2010年美国酒精性肝病指南的推荐。在一项包括代偿和失代偿AC患者的随机试验中，与对照组相比，12周疗程的巴氯芬（每日3次，每次10 mg）可提高总酒精戒断率，并降低1年观察期内的复发率，而对照组的总酒精戒断率和复发率均高于试验组，且表现出可接受的安全性。由于巴氯芬可能损害患者精神状态，肝性脑病患者被排除在本试验之外，这种副作用可能在更严重的肝病中加重。

对于戒酒患者，还要注意及时发现和处理酒精戒断综合征，从安全性方面考虑，苯环类药物比较好，例如苯丙二氮杂卓类，该药在开始使用即可明显抑制戒断期的癫痫发作及震颤谵妄等作用，但注意一定是酒精戒断综合征，而不是肝性脑病或临终前的躁动。除巴氯芬、安定类药物外，还有3种美国食品与药物管理局（FDA）批准的药物：二硫醚、纳曲酮和阿坎酸。

所有ALD患者应建议完全戒酒，降低酒精中毒的危害，但在某些情况下，基于患者的既定目标（特别是考虑到精神因素影响生活质量）和患者的依从性，可能考虑减少酒精含量而非完全戒酒，这在某些情况下（减少伤害）可能是合适的。

2 营养支持

营养不良伴或不伴肌萎缩在ALD患者中很常见。虽然酒精是一种高热量的能量饮料，但酒精摄入提供了空热量。超过50%的AC患者有一定程度的蛋白质-热量营养不良。门脉高压（即静脉曲张出血、脑病和腹水）和脓毒症并发症在营养不良的肝硬化患者中也更常见。分解代谢增多、酒精性胃炎和食道炎导致的食物摄入减少、吸收不良引起的腹泻、胰腺功能不全和肝硬化并发症（例如脑病）都会导致ALD营养不良，而营养不良又可加剧酒精性肝损伤，营养不良的严重程度和疾病的严重程度及预后相关。对于SAH患者来说，获得足够的营养可能是困难的，尤其是那些患有肝性脑病、顽固性腹水和（或）腹胀明显的患者，有时考虑通过鼻胃管进行肠内营养。经鼻胃管通常是安全的，似乎不是引起静脉曲张出血的危险因素，但患者的耐受性差。单纯营养补给即可明显改善肝脏功能和临床症状。因此，良好的营养支持是SAH管理的核心原则。

肠内营养还可通过维持肠屏障功能来减少肠道细菌移位，从而降低感染发生率。在消化道症状明显，或因腹水、低蛋白血症、脓毒血症、肠道菌群失调等使患者食欲明显减退时，强化肠内营养难以实施，且不能提高生存率。然而，每日低能量的摄入与较高的死亡率相关，此时应增加肠外营养。特别强调补充氨基酸（特别是能通过血脑屏障的氨基酸，例如六合氨基酸）来实现正氮平衡。根据患者营养状况调整热量摄入，每日热量摄入超过21.5 kcal/kg与并发症和死亡率降低有关，包括晚间小吃。除了蛋白质-热量营养不良外，还包括维生素A、维生素D，硫胺素（维生素B1）、叶酸、吡多辛（维生素B6）以及锌和硒的不足或缺乏。尽量保持各种营养物质间的平衡，必要时推荐使用日常量的替代疗法。韦尼克脑病高风险患者，建议静脉注射3～5天维生素B1，100 mg/d，之后长期口服。

3 运动和心理治疗

患者应适当增加运动，促进体内脂肪消耗，增加肌肉含量。选择自己有兴趣的运动，每天至少1小时，以出汗不喘为度。仰卧起坐或健身器械锻炼都是很有益的。

患者往往有精神心理障碍，所以心理治疗应贯穿始终。尤其是加强对患者家属和周围朋友的教育，创造一个温馨和谐的氛围，增加患者对戒酒的信心。鼓励患者积极参加社会活动，建立融入社会的信心、提高生活质量。也可试用S-腺苷蛋氨酸改善患者的抑郁状态。

虽然关于ALD患者的研究相对较少，但对患者而言，酒精使用治疗种类繁多。心理治疗的类别主要包括住院患者酒精康复、团体治疗、个人治疗、家庭/夫妻咨询和互助协会[例如戒酒互助会（AA）]。在咨询课程中，针对不同的行为改变机制，提供各种治疗方式，包括认知行为疗法（CBT）、动机访谈（MI）、动机增强疗法（MET）、应激管理、12步促进、网络治疗和夫妻/家庭咨询等。心理社会治疗在ALD中的研究是有限的。最近对ALD治疗试验的系统性回顾发现，将酒精使用障碍（AUD）治疗提供者与临床医疗提供者结合起来，比通常的治疗能产生更好的戒酒率。