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创刊40周年献礼！本季【“领航计划”跟着“国家队”学常见疾病诊疗】血液科专项，有幸邀请到中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）干细胞移植中心冯四洲教授团队特别策划，针对血液病感染防治这一临床刚需话题，特别组织了15期培训。
专科大三甲的诊疗思路到底强在哪？抓住这次宝贵的机会，15天重塑血液病感染诊疗思维！
本期作者：翟卫华
中性粒细胞缺乏（粒缺）伴发热患者按危险分层接受经验性抗菌药物治疗，选择升阶梯策略或降阶梯策略，根据是否明确病原菌和患者对初始治疗的反应等综合判断，决定后续如何调整抗菌治疗。
明确病原菌的患者
如何调整抗感染药物？
临床上，在初始经验性抗菌药物应用后，如果出现病情加重（如血流动力学不稳定），宜及时调整抗菌药物。
对于明确病原菌的患者，可根据所识别细菌和药敏结果采用窄谱抗生素治疗。检出细菌如属于耐药菌，应根据病原体及其MIC值选择针对性抗菌药物，有条件的医院可行耐药表型、耐药基因检测，一般推荐联合抗菌药物治疗耐药菌感染。
如果抗感染治疗有效，对于微生物学证实及临床证实的感染，治疗疗程取决于特定的微生物和感染部位，详见表1。
（点击可查看大图）
未明确病原菌的患者
如何调整抗感染药物？
对于粒缺发热接受抗菌药物经验性治疗72~96 h后，未能明确病原菌的患者，抗菌药物按升阶梯策略、降阶梯策略及病情变化进行调整，流程详见图1。
（点击可查看大图）
图1 经验性抗菌药物治疗未明确病原菌的粒缺伴发热患者治疗调整流程
在抗菌药物治疗有效时，若ANC≥0.5×109/L、稳定退热48 h，可考虑停用抗菌药物；若ANC持续＜0.5×109/L，抗菌药物可用至退热7天后停药。
经验性治疗后退热72 h，血流动力学稳定，感染的症状和体征消失，但ANC仍＜0.5×109/L者，可考虑停止抗菌药物经验治疗，但宜严密观察24~48 h，如果再出现发热尽早加用抗菌药物治疗。ANC仍＜0.5×109/L者如果已停用经验性抗菌药物，可考虑加用氟喹诺酮类药物预防治疗。
在抗菌药物治疗无效时，需考虑真菌、病毒和其他病原菌感染的可能，参照相关指南和共识尽早开始抗真菌和抗其他病原菌的治疗。
对于粒缺伴发热患者在初始经验性抗菌药物应用后，如果出现病情加重，宜及时调整抗菌药物。
对于明确病原菌的患者，可根据所识别细菌和药敏结果采用窄谱抗生素治疗，检出细菌如属于耐药菌，应根据病原体及其MIC值选择针对性抗菌药物，推荐联合抗菌药物治疗耐药菌感染。
在抗感染治疗有效的患者，治疗疗程取决于特定的微生物和感染部位。
在抗菌药物治疗无效时，需考虑真菌、病毒和其他病原菌感染的可能，尽早开始抗真菌和抗其他病原菌的治疗。
参考文献：
对于粒细胞缺乏伴发热患者抗感染药物调整，下面处理正确的包括（多选题）：
A、在抗菌药物治疗有效时，若ANC≥0.5×109/L、稳定退热48 h，可考虑停用抗菌药物；
B、在抗菌药物治疗有效时，若ANC持续<0.5×109/L，抗菌药物可用至退热7天后停药。
C、经验性治疗后退热72 h，血流动力学稳定，感染的症状和体征消失，但ANC仍<0.5×109/L者，不能停止抗菌药物经验治疗。
D、在抗菌药物治疗无效时，需考虑真菌、病毒和其他病原菌感染的可能，参照相关指南和共识尽早开始抗真菌和抗其他病原菌的治疗。
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