李双、唐恺（上海十院），李秀梅（上海五院），吴彦（芜湖市第一人民医院），闫美玉（上海市普陀区人民医院）

手术时间：2019年1月25日

闫美玉，上海市普陀区人民医院心内科主治医师，同济大学硕士研究生，从事心电生理和起搏。现在上海市第十人民医院心律失常基地培训。

本病例分为： 引言、病史简介、术者备注，穿插术者备注

引言

半个多世纪以来，人工心脏起搏从最开始的简单地通过电刺激使心脏恢复跳动，到现在越来越接近生理性起搏，这离不开理念、器械、算法的更新，更离不开临床医生从实践中摸索经验不断提高植入技术。目前生理性起搏的范畴越来越指向起搏阻滞部位以下的自身传导系统，最大限度地保持或纠正阻滞部位以下的心脏电和机械的同步性，从而减少或改善心衰的发生。希氏束起搏就是在这样的追求中诞生并运用于临床。

虽然希氏束起搏是目前最为生理的起搏方式，但是由于其起搏阈值通常偏高，其长期的安全性顾虑局限了希氏束起搏用于所有起搏适应证的患者，尤其是对于部分阻滞部位在希氏束以下或更远端的疾病。

• 如希氏束以下阻滞的房室传导阻滞、左束支传导阻滞等，仅用希氏束起搏无法实现长期稳定低阈值地跨越阻滞部位起搏。

• 如Vijayaraman P等报道希氏束以下阻滞的方式传导阻滞患者希氏束起搏成功了仅76%，而希氏束起搏纠正左束支传导阻滞的平均成功率在70%左右，且纠正阈值相对较高（几个中心报道平均纠正阈值为1.88-3.8V）。

对于此类患者，如何安全和生理地实现跨越阻滞部位的传导束起搏？更深、更远地起搏阻滞部位以下的传导束无疑是最好的解决方案。左束支区域起搏正是在这样对生理性起搏不懈追求的临床实践中，开创性地由温州医科大学附属第一医院黄伟剑教授提出、完善并加以推广的一项创新起搏疗法。

以下分享一例由上海十院唐恺团队完成的左束支起搏病例。

病史简介

• 刘老太太，女，79岁，本次因“再发胸闷心慌3月，停搏8s”入院。

• 既往2015年8月因“房颤”行射频消融术。后2017年1月行房扑消融术。有高血压、糖尿病史，近五年两次CAG排除冠脉明显阻塞。

• 本次3月前患者出现反复胸闷心慌等不适，伴头晕，否认黑朦晕厥史。HOLTER提示：持续房扑房颤，平均心率72bpm，最快心率123bpm，长RR间期为8140ms。 本次入院后，查pre-NTBNP 2500pg/ml,心超提示EF 60%，室间隔厚度11mm。住院期间，食道心超排除心房血栓后，予心律平治疗，转为窦性心律，平均心率57bpm（48-74bpm），未见明显数值阻滞及QRS波增宽。

• 拟行永久起搏器植入术，双腔，心室电极置于左束支区域。 

术者备注：

• 1. 患者房扑房颤消融术2次，阵发性房扑房颤再发。本次三月来反复头晕，记录到停搏8.1s，需要双腔起搏器治疗。

• 2. 患者Holter记录到慢快综合征，起搏器植入后仍然需要抗心律失常治疗，预计起搏比例不低。

• 3. 患者目前已有心衰症状及指标，较高的心室起搏将加重心衰，因此考虑生理性起搏。

• 4. 该患者拟行双腔植入，心房在右心耳，心室如果单单选择定位希氏束的话，考虑到远期阈值升高、个人经验对电极安全顾虑，选择右室电极置于左束支为好。 

图1. 术前动态心电图，2次。

术前4天行Holter提示：持续房扑/房颤，平均心率72bpm，最快心率123bpm，频发>2s长RR间期，最长停播为8140ms。入院转窦后平，均心率57bpm（48-74bpm），未见明显数值阻滞及QRS波增宽。

手术过程

1） 常规手术准备，两次穿刺左侧锁骨下静脉，置入8F留置鞘，囊袋制作。先将心房电极植入右室心尖部备起搏。3830电极及C315鞘，在0.035’长导丝配合下进入心房，同步记录腔内电图及12导联体表心电图。（参考“菜鸟说EP”第14讲：病窦伴房颤患者希浦系统起搏一例）。 

图2. 术前体表和腔内电图。

2） 如何找到左束支？

首先定位间隔部的对应面（图3）

注：我院采用温附一黄教授苏教授方案，推荐结合X线、体表/腔内电图

• A. 首先找到His位置：

• B. RAO体位下充分展开右心，并暴露心尖部，His和RV心尖部（膈面）的连线下1cm左右位置为左束支主干在间隔部的对应面；

图3. 定位左束支前定位室间隔RV面内膜的方法。

3） 如何把电极扭到左束支？

• A. 定位间隔部的对应面后，LAO下稍逆时针顶住C315鞘，使之垂直指向间隔：

• B. 另一手顺时针旋转3830电极，推荐旋转C315鞘外电极部分；

  注：本例中第一次扭电极出现明显电极头端不能前进并反转明显，将电极退回鞘管后取出，可及电极头端明显的结缔组织成分，过程中未见右束支损伤。（图4）

• C. 旋转数圈即可，注意观察电图上的室早改变，注意阻抗变化。

  注：随着电极的拧入，起搏的QRS形态从W型观察V1导联逐渐出现幼稚型r波，继续深入，连续记录可见r波上移至等电位线，呈不完全右束支传导阻滞（RBBB）（参考“菜鸟说EP”第14讲：病窦伴房颤患者希浦系统起搏一例）。本例旋转4圈左右即到达较为满意位置，过程中未见明显特征室早改变。

• D. RV造影或者通过鞘管造影，判断电极深入间隔的部分。（图5，视频1）

  注：本例通过C315鞘管造影见似乎阳极环（Ring）整个已经垂直进入间隔，而透视下可以部分仍在间隔外。 

• E. 电极测试，尤其是左束支定位的测试：阻抗、P电位、达峰时间。本例3830电极植入即刻，测试单极阻抗800Ω、起搏1.2V/0.4mm、感知16mv。

  注1：左室“达峰时间”（Peak Time），是指起搏信号至R波最高点之间的时间，一般测量V4/5 左胸导联，定位左束支区域的金标准。本例在1.2v，5V和10v起搏，测试达峰时间均为63ms。

  注2：本例未记录到P电位（参考“菜鸟说EP”第14讲：病窦伴房颤患者希浦系统起搏一例），本例低输出滤过率（low cutoff）30Hz、高滤过（high cutoff）250Hz），苏蓝教授推荐调整滤过分别至0.5盒500Hz。本例没有尝试。 

图4. 本例中第一次扭电极出现明显电极头端不能前进并反转明显，将电极退回鞘管后取出，可及电极头端明显的结缔组织成分，过程中未见右束支损伤。

图5.本例采用同一鞘管造影，见阳极环似全部进入室间隔较多，估计本例。透视下，见仍有部分在间隔外。

视频1

图6.阳极环起搏可见V1上有小r波，而同一电压起搏电极尖端为典型的不完全性右束支传导阻滞，提示阳极环末端部分靠近左束支区域。

图7. 本例在1.2、5V和10v起搏，测试达峰时间均为63ms,提示电极定位在左束支区域（本例电极到位即刻测试阈值为1.2V），下台前测试（半小时后）为0.5V。

图8. P电位（引用“菜鸟说EP”第15讲：起搏器更换？加个左束支起搏吧）

注：本例未记录到P电位。本例常规设置，低输出滤过率（low cutoff）为30Hz、高滤过（high cutoff）250Hz），在此设置下，我院近期较多本例记录到P电位。而在一些没有记录到P电位的本例中，温附一苏蓝教授推荐调整滤过分别至0.5和500Hz。本例没有尝试。 

4） 牵拉测试3830固定较好，于右心耳植入心房电极，即刻测试电极参数（阈值0.8mv，感知3mv，双极阻抗460Ω），牵拉测试固定良好，接入起搏器（SEDRL1），并埋入囊袋，分层缝合。

图9. 本例测试3830电极的双极起搏，通过体表同步12导联的细微变化（V1、avR较为明显），可见在<2.0V以下起搏，接近完全左束支起搏。

图10. 起搏器植入后体表心电图,以DDD模式起搏。

图11. 起搏器植入后LAO及RAO体位下X线透视图（视频2-3）。

视频2

视频3

术者备注

1. 左束支区域起搏与传统起搏方式的区别：左束支区域起搏相对于传统起搏方式最大的区别在于起搏左束支区域，激动沿束支下传，保持左室收缩同步。对于缓慢型心律失常而言，常规的起搏位点无论是右室心尖部还是间隔部，均不是通过传导系统下传激动，因而人为造成李心室收缩不同步，增加心衰的发生率。

2. 左束支区域起搏与希氏束起搏的对比：左束支区域起搏由希氏束起搏在操作过程中向更深更远发展而来，其本质都是穿的系统起搏。

相对希氏束起搏来说，左束支区域起搏最大的优点在于跨越阻滞部位、最大限度兼顾生理性与安全性。具体如下：

• （1）跨越阻滞部位，夺获阈值低且稳定，避免交叉感知；

• （2）深拧导线至左室间隔内膜下，起搏参数良好，一般感知>5mv、阈值<1.0V/0.4ms，导线固定可靠；

• （3）不易受传导束病变随时间向室侧进展的影响；

• （4）夺获周边心肌细胞可作为自身心室起搏备份；

• （5）为需房室结消融的患者提供足够的消融靶点空间，保证消融有效及消融后起搏阈值稳定；

• （6）对于传导系统近端病变者，尤其典型LBBB者，纠正阈值低且稳定；

• （7）对于传导系统远端或者弥漫性病变者，可在更远端植入跨越病变或者部分纠正其弥漫性病变。

相对于希氏束起搏，左束支区域起搏也有局限性：

• （1）起搏呈RBBB形态，放弃右束支下传，存在左右室间不同步；

• （2）跨过三尖瓣，增加三尖瓣返流，尤其对于存在三尖瓣疾病的患者；

• （3）需深拧至左室间隔内膜下，对于肥厚型心肌病或者间隔纤维化者成功率较低。

 上海十院房颤中心简介

上海市第十人民医院房颤中心在建立房颤规范的筛选和诊断流程、规范房颤治疗方案、规范房颤导管消融术式、规范房颤抗凝或左心耳封堵术预防栓塞事件、全程规范化监测与随访、以及房颤患者的健康教育等方面积累了丰富经验。关键治疗技术包括：房颤冷冻消融、高密度标测指导下的房颤射频消融、左心耳封堵术、消融加左心耳封堵一站式手术、房颤希氏束起搏术、食道超声检查术及远程心电实时监测预警随访平台等，我中心有2位全球冷冻消融带教专家，2位全球左心耳封堵带教专家，是国家第一批“中国房颤中心建设单位”，第一批“心房颤动介入诊疗技术培训示范基地”，国家卫计委“心源性卒中防治基地”。