患者女性，56岁。

【主诉】阵发性心悸2年，加重2个月

【现病史】患者2年前无诱因突然出现心悸，无胸闷、胸痛，无头晕、眼黑、晕厥等情况，心电图检查提示：房颤，使用普罗帕酮转复，后患者心悸间断反复发作，近2月发作频繁，出现心房扑动，当地电复律，拟行射频消融收入院。

【既往史】既往体健，否认药物、食物过敏，否认冠心病、高血压、糖尿病病史。

【个人史】适龄结婚，无烟酒等不良嗜好。

【家族史】否认家族遗传病史。

【入院查体】BP138/80 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率68次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无指凹性水肿。

【辅助检查】

（一）诊断

1.心律失常 阵发性心房颤动 阵发性心房扑动：

（二）鉴别诊断

1.阵发性室上性心动过速：常见于青年人，可表现为心悸，发作呈突发突止特点，频率多在200次/分以下，发作时间长短不一，心电图检查，必要时食道调搏可鉴别。

2.阵发性室性心动过速：室性心动过速绝大多数见于曾患心肌梗死，或患有严重心肌病、严重高血压、风湿性心脏病等患者，少数患者无器质性病变，频率多150-250次/分钟，心电图可提供诊断依据。

入院后化验：无异常。

检查肺部CT：双肺多发支气管扩张，散在细支气管炎。

心脏彩超：LA 34 mm，LVEF 64.7％，心内结构及血流动力学无异常。

食道超声：未见血栓。

动态心电图：阵发性心房颤动。

遂在入院第三日于导管室为患者行射频消融治疗，在Ensite三维系统辅助下，行双侧肺静脉隔离以及三尖瓣峡部消融，术后LASSO电极验证，显示双侧肺静脉电隔离；起搏冠状窦电极，消融大头在三尖瓣峡部消融线的另一侧测得时间为：169ms，手术结束，术后穿刺部位压迫止血、包扎，于术后第二日顺利出院。

1.注意休息，适量活动，注意观察穿刺部位有无出血，监测心律和心率变化，如有不适及时做12导联心电图检查。

2.按时服药：利伐沙班 15 mg QD，胺碘酮：第一周200 mg TID，第二周改为200 mg BID，第三周以后200 mg QD，服用三个月，泮托拉唑20 mg QD（8周）。

3.定期我院房颤门诊复查血常规、凝血、心电图、动态心电图等。

4.不适随诊。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院蒋晨阳教授：本例患者为症状性的阵发性房颤房扑，药物治疗效果不佳，是导管消融的Ⅰ类适应证。本例患者同时存在房颤和典型房扑的证据，行双肺静脉隔离和三尖瓣峡部线消融后，半年来没有再次发作，有效改善了患者症状和预后。当然，单纯的典型房扑患者，也有今后发生房颤的可能，曾有观察性研究提示，此类患者的预防性肺静脉隔离可能减少远期新发房颤事件，但增加了手术风险和复杂性，其可行性需要客观的临床评估和医患沟通，目前指南上并不推荐。

广东省人民医院吴书林教授：本例患者临床发作时，心电图证实同时合并房颤和典型房扑，曾使用普罗帕酮治疗，但仍反复发作，推荐行导管消融。术中行肺静脉隔离和三尖瓣峡部线消融，依据充分，患者获得了良好的症状改善。心电图证据仍是导管消融策略的重要依据，若只是房扑，无房颤证据，仍不推荐预防性肺静脉电隔离。另外，对于CHA₂DS₂-Vasc评分达到抗凝标准的患者，无论是否行导管消融，或者消融是否成功，术后均应该继续抗凝。

首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授：单纯房扑患者若无房颤的发病证据，指南上没有预防性肺静脉隔离的推荐。该患者CHA₂DS₂-Vasc评分为1分，无论是否手术，均可以选择不抗凝。NOAC (Non-vitamin K antagonist oral anticoagulant) 有良好的安全性证据，临床上反复发作的阵发性房颤或持续性房颤患者，即使CHA₂DS₂-Vasc评分低于抗凝标准，若出血评分也不高，在实践中也不反对选择NOAC抗凝治疗。该患者为阵发性房颤，如果略过药物治疗，直接行导管消融，属于Ⅱa 类适应证。但去年公布的East-AFNET4研究，在欧洲11个国家入选了2789例早期房颤患者，结果指出，与常规心室率控制组相比，早期行抗心律失常药物或导管消融进行节律控制，可降低心血管不良事件的发生。因此，绝大多数房颤患者，即使为早期的无症状房颤，也可能需要尽早启动药物或导管消融。除了抗凝和室率控制，房颤的早期诊断和早期节律控制，或将成为房颤患者改善预后的重要策略。

本病例是心内科常见的阵发性房颤。患者临床中同时合并房颤和房扑，心电图证据明确，2年来，患者发作逐渐频繁，药物和电复律治疗，效果不佳，通过肺静脉电隔离和三尖瓣峡部线消融，成功维持窦律，是阵发性房颤行导管消融后，控制症状的典型病例。

当然，对于单纯房扑而无房颤证据的患者，目前指南上无预防性肺静脉隔离的推荐。该患者CHA₂DS₂-Vasc评分1分，无论是否行手术治疗，均可以选择不长期口服抗凝。但对于卒中高危患者，导管消融的实施或成功与否，并非停用抗凝药物的依据。2020年公布的East-AFNET4研究，提出了房颤早期节律控制的重要性，早期维持窦律如抗心律失常药物或导管消融，不止是改善症状，也可能是房颤患者改善预后的重要策略。