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特殊群体之老年患者用药，要关注哪些问题？|药物处方点评

2023-04-20作者：论坛报小璐资讯

原创

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阅读要点

老年人由于身体各个器官机能减退，容易多种慢性疾病共存，多病治疗使老年患者多种药物联合使用率增加，进而导致不合理用药的发生。

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陈诗狄

主管药师北京大学第三医院海淀院区

临床情况

患者，女，68岁

诊断高血压，帕金森病，抑郁状态，失眠，慢性肾功能不全

实验室检查肌酐清除率45 ml/min

用药

多巴丝肼片 0.25g 40片/盒 1盒

用法：每次1片每天3次口服

司来吉兰片 5mg 30片/瓶 1瓶

用法：每次1片每天1次口服

盐酸帕罗西汀片 20mg 10片/盒 1盒

用法：每次1片每天1次口服

培哚普利叔丁胺片 4mg 10片/盒 2盒

用法：每次2片每天1次口服

右佐匹克隆片 3mg 7片/盒 1盒

用法：每次1片每天1次口服

点评结果

药物相互作用 司来吉兰与帕罗西汀合用，可增加发生五羟色胺综合征的风险。

药物用法用量（特殊疾病状态） 患者肾功能不全，肌酐清除率45 ml/min，培哚普利叔丁胺片每天8 mg剂量过大。

药物用法用量（特殊人群）患者为老年女性，右佐匹克隆每天3 mg剂量过大。

分析

药物相互作用

帕罗西汀属于五羟色胺再摄取抑制剂，与单胺氧化酶抑制剂司来吉兰合用时患者发生五羟色胺综合征的风险增加，五羟色胺综合征包括精神状态的改变（如激越、幻觉、谵妄、昏迷）、自主神经不稳定（如心动过速、血压不稳、体温过高、发汗、潮红和头晕）、神经肌肉系统失调（如震颤、强直、肌阵挛、反射亢进、动作失调）、癫痫发作和胃肠道症状（如恶心、呕吐、腹泻）。最严重的5-羟色胺综合征与神经阻滞剂恶性综合征的表现相似，包括体温过高、肌肉强直、自主神经不稳定可能伴有生命体征的快速波动，以及精神状态的改变。美康（MCDEX）药物专论中，禁止二者同时使用，在单胺氧化酶抑制剂治疗结束后两周内禁止使用帕罗西汀，同样，在帕罗西汀治疗结束后两周内亦不得使用单胺氧化酶抑制剂。

特殊疾病状态

根据培哚普利叔丁胺片药品说明书，培哚普利的体内消除在老年人、心力衰竭或肾衰竭患者中降低，肾功能不全患者的药物剂量需要根据肾脏损害程度（肌酐清除率）进行调整，具体见表1。本案例中，患者老年女性，诊断慢性肾功能不全，肌酐清除率45 ml/min，查询表1，肌酐清除率在30~60 ml/min之间时，培哚普利叔丁胺片推荐剂量每天2 mg，该患者处方每天8 mg剂量过大，应减量。

表1 肾功能损害时培哚普利的剂量调整

肌酐清除率（ml/min）	推荐剂量/日
≥60	4 mg
30~60	2 mg
15~30	隔天2 mg
血液透析	透析当天2 mg

特殊人群用药

根据右佐匹克隆片药品说明书，右佐匹克隆应个体化给药。成年人推荐起始剂量为1 mg，如有临床需求，剂量可增至2 mg 或3 mg。主诉入睡困难的老年患者推荐起始剂量为睡前1 mg，必要时可增加到2 mg。老年和/或体质虚弱患者使用镇静/催眠药物应考虑到重复使用或对药物敏感引起的运动损伤和/或认知能力损伤。对于老年或体质虚弱者，右佐匹克隆每日总剂量不应超过2 mg。该案例中，患者老年女性，右佐匹克隆片3 mg/日剂量过大，应减量。