1. 放疗（2026‑02‑06至2026‑03‑12，6MV‑X线 IGRT‑SBRT）

2. 免疫维持：2026‑02 启动免疫治疗，计划维持1年。

3. 随访疗效：2026‑04、2026‑08 影像评估均为SD（疾病稳定）。

MDT 会诊核心考量 / MDT 会诊建议

1. 患者为Ⅳ期转移性肾盂尿路上皮癌，Nectin‑4 ADC 是晚期尿路上皮癌重要靶向药物，载荷为MMAE，指南支持用于晚期尿路上皮癌一线联合免疫治疗。

2. MDT提前预判MMAE类药物的剂量限制性毒性为外周神经病变，需动态监测肢体感觉、运动功能，出现重度神经毒性及时下调剂量。本例患者出现严重外周神经毒性，即使减量后仍发生肿瘤进展。

3. 老年77岁，但肾功能储备良好，无绝对禁忌，具备ADC联合免疫治疗条件。

1. 一线MMAE类Nectin‑4 ADC治疗失败后，循证提示铂类为基础化疗仍是可靠后线方案；患者eGFR良好，可耐受顺铂。

2. MDT讨论：采用吉西他滨+顺铂，结合老年患者身体状态，省略第8天吉西他滨给药，在保证疗效前提下降低骨髓抑制风险，最终获得PR。

3. 不优先选用同载荷（MMAE）的其他ADC，存在潜在交叉耐药风险。

1. 患者全身化疗达到PR，但仍存在原发灶及区域淋巴结残存病灶，单纯全身治疗局部复发风险高；晚期转移肿瘤并非SBRT禁忌。

2. 放疗科建议IGRT‑SBRT针对原发灶、转移淋巴结及淋巴引流区做分层剂量照射，实现局部病灶控制。

3. 肿瘤内科建议同步免疫维持治疗1年，抑制微小转移灶，延长疾病控制时间。

4. 随访策略：治疗期间每2‑3个月复查颈胸腹盆增强 CT，重点监测局部病灶、腹膜后淋巴结，同时持续监测神经毒性、肾功能。

病例诊疗启示

1. MMAE为载荷的ADC类药物，外周神经病变是关键不良反应，基层临床要主动询问肢体麻木、无力，严重者可影响行动能力，需及时剂量调整，不能只关注肿瘤疗效忽略毒性。

2. 部分患者即使进行剂量下调，依然会出现疾病进展，应及时转换后线治疗，不可一味持续靶向药物。

1. Nectin‑4 ADC联合免疫进展后，若肾功能允许，吉西他滨联合顺铂仍为有效二线方案，本例证实可再次取得 PR。

2. 针对高龄晚期肿瘤患者，可个体化优化GC方案：可省略D8给药，在保证疗效同时降低骨髓抑制、感染风险，适合基层老年患者的安全管理。

1. 晚期T4N2M0 尿路上皮癌，全身系统治疗达到PR后，SBRT可针对原发灶、转移淋巴结、淋巴引流区进行局部加量，联合免疫维持实现 “全身 + 局部” 双重控制。

2. 不要把晚期转移癌等同于完全放弃局部治疗，经MDT评估后，局部放疗可延长疾病稳定时间。

1. 晚期尿路上皮癌使用MMAE类ADC，必须把外周神经毒性纳入常规随访评估；

2. ADC进展后不要无限制更换同类载荷的ADC，铂类化疗仍是重要后线武器，老年患者可对GC方案做个体化改良；

3. 全身治疗有效后，通过MDT评估，筛选适合人群加入SBRT局部放疗联合免疫维持，进一步巩固疗效。

作者简介

 陈宇珂

 北京大学第一医院

• 医学博士

• 北京大学第一医院泌尿外科 主治医师

• 聚焦下尿路疾病的临床与基础研究

• 以第一作者发表多篇论著，其中关于前列腺癌PARP抑制剂耐药机制的研究发表于Journal of Clinical Investigation。

• 主持国家自然科学基金青年项目（前列腺癌CRPC发生的机制研究）；2023年参加“北京大学临床科学家培养计划”项目。