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当北京遇到西雅图让观众想到的是浪漫；而胆总管结石遇见肝内胆管结石带给医患的是烦恼，疾病的复杂化让每一个决定变得慎重。事实上，胆总管结石合并肝内胆管结石对于内镜医生并不少见，对于这部分患者如何处理？直接内镜处理还是交给外科?搞清楚这个问题无论对内镜医生或是患者都非常重要。
一、胆管结石的组成
胆管结石根据其构成可以分为三类：固醇性、色素性和混合性。前者主要由胆固醇组成，多见于胆囊结石，一般质地较硬。色素性结石通常由胆色素及钙离子等组成，一般质地较为疏松。根据来源胆管结石通常分为原发性和继发性。继发性结石多来自胆囊结石的移位，而原发性结石指在胆道自发形成的结石，亚洲人多见，多为色素性结石。肝内胆管结石多为在慢性胆道感染的条件下形成的色素性结石，固醇性结石只占5%～10%。
二、胆总管结石的处理
内镜（ERCP）作为胆总管结石的首选治疗已经得到认可。随着内镜技术和器械如经口胆道镜、激光碎石、液电碎石的出现，绝大多数胆总管结石即使是困难性结石也能在内镜下得到处理。美中不足的是，ERCP通常需要破坏胆管下端Oddi’s括约肌，从而增加术后复发性胆管炎、胆管结石等疾病的风险。对于内镜处理困难或无法处理的结石仍然需要外科或经皮方法解决。
经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）取石
三、肝内胆管结石的处理
2016年日本胃肠学会对于胆管结石处理的指南中专门提到了肝内胆管结石的处理(J Gastroenterol 2017,52:276–300)。
1.无症状的肝内胆管结石是否需要治疗？
无症状的肝内胆管结石无须治疗，但需要定期检查随访。然而一旦出现可疑新生物或者肝叶萎缩时需要手术治疗。当出现局部肝内胆管狭窄时需要行进一步检查如ERCP+刷检来排除是否存在恶变。
2.药物治疗的适应证？
目前尚无口服药物能被证明能有溶石效果，因此并不推荐。有小规模研究显示熊去氧胆酸（UDCA）能促进部分肝内胆管结石溶解并能预防胆管癌，然而需要大规模的研究去进一步评价。
3.液电碎石的适应证？
液电碎石只推荐在不存在或者轻度肝内胆管狭窄的患者行经口或经皮内镜治疗时使用。而国内用得更多的是激光碎石，两者适应证类似。相对于色素性结石，其对于固醇性结石碎石效果更好（92% vs. 36%）。
4.肝切除的适应证？
以下情况被推荐行肝切除：肝内胆管癌、肝萎缩、有症状的肝左叶结石且无胆道重建术史。对于肝内胆管结石，肝切除相对于其他外科术式或非外科治疗如内镜或经皮具有更低的结石残存率和复发率。对于双叶病变的肝内胆管结石患者，手术方式需要考虑到残存的肝脏功能，也可以采取手术结合其他方式的治疗。
5.经皮经肝胆道镜（PTCS）的适应证？
PTCS适用于无肝萎缩、伴或不伴胆道狭窄的肝内胆管结石患者。PTCS对肝内胆管结石的完全清除率为80%~96.7%，而当存在胆管狭窄时，其成功率仅为58%。然而，研究显示其结石复发率达35%~53%，当存在胆管狭窄时，其复发率更高、复发时间更短。其并发症如出血、胆管炎、肝脓肿等发生率为1.6%~13.2%。
6.经口胆道镜治疗（POCS）的适应证？
POCS适用于无肝萎缩、伴或不伴胆道狭窄、或已行胆道重建的肝内胆管结石患者。经口内镜一般只能处理一二级肝内胆管的结石，对于更细分支的肝内胆管无能为力。随着经口胆道镜出现，内镜下处理肝内胆管结石较传统ERCP更为容易。根据报道，经口内镜下处理肝内胆管结石的成功率为42.1%~66.7%。胆管炎和胆管结石复发率同样超过30%。经口内镜治疗肝内胆管结石的不足是需要切开乳头括约肌（EST），而EST被认为能增加术后胆管炎的风险，也是胆管结石复发的一个危险因素。对于胆道重建的肝内胆管结石患者，小肠镜下ERCP可以取得较好的效果，但对设备器械和医生的技术有一定的要求。
7.胆道重建后的肝内胆管结石需要如何治疗？
如同时确诊或疑诊肝内胆管癌，则首先考虑肝切除；如没有，则首选经口或经皮内镜方式。
肝内胆管结石处理流程图
四、胆总管结石合并肝内胆管结石的处理
对于胆总管结石合并肝内胆管结石的情况，目前报道特别是大规模临床研究较少。对于这一临床问题如何治疗，目前还存在争议，特别是内外科之间。外科的肝切除无疑能最大程度增加完全取石率和减少复发率，但创伤较大、住院时间较长，行胆总管切开后如留置T管增加治疗时间、影响生活质量。内镜的优势在于微创、耐受性好、住院时间短，对于胆总管结石能取得较好的疗效，但对于肝内胆管，结石残留和复发率较高。而取石过程中行EST破坏胆管括约肌后增加肝内胆管结石复发的风险，这通常是内外科争论的焦点。当合并胆总管结石时，PTCS通常不作为首选，但可以联合ERCP。
对于胆总管结石合并肝内胆管结石，我们认为术前评估很关键，这个评估不只包括病人的条件状况、是否能完全取石，也需要考虑到长期预后。对于已经存在明确手术指征的病人，如存在肝萎缩、肝内胆管明显狭窄的患者，如能耐受外科手术还是应该建议外科治疗。对于胆道重建后的患者，有条件还是需要首先考虑经口内镜或经皮治疗。对于肝内胆管结石经口内镜治疗残留风险较大的患者，应选择POCS联合PTCS或直接外科手术治疗。当不具备PTCS条件时，只行经口内镜虽然能取出胆总管结石，但EST导致的括约肌功能丧失是不可逆的，其反而能增加肝内胆管结石复发和加重的风险，因此这种情况直接外科手术更有优势。是否EST时做小切开能减少肝内胆管结石复发的风险尚需研究去验证。
因此，当合并肝内胆管结石时，内镜医师应请外科和介入科会诊，多听听兄弟科室的意见，争取多学科协作，而非盲目的先把胆总管结石取了再说，反而最后为患者和自己带来不必要的麻烦。
作者：上海市第六人民医院 蔡晓波 宛新建
文章首发自宜山论镜（上海市第六人民医院）
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