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心力衰竭是全球主要且日益严重的公共卫生问题，尽管诊疗水平不断提高，但全球心力衰竭患者约6000万人[1]。我国35岁以上人群心衰患者达890万人[2,3]，预计未来20年内，心力衰竭患病率将增加25%[4]。
2022年4月，美国心脏协会（ACC）、美国心脏病学会（AHA）和美国心力衰竭协会（HFSA）联合发布了关于心力衰竭诊断和治疗的2022年版指南——《2022 AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》[5]（以下简称“新版指南”），新版指南在2013年和2017年版心衰指南的基础上进行了更新和整合，旨在为临床提供以患者为中心的心力衰竭预防、诊断和管理推荐。下面让我们跟随南方医科大学南方医院心内科宾建平教授的解读，共同学习新版指南的更新要点。
博士、博士生导师、二级教授、主任医师
南方医科大学南方医院心内科科室主任
南方医科大学国家肾脏病临床医学研究中心副主任
南方医科大学器官衰竭防治国家重点实验室副主任
广东省心功能与微循环重点实验室主任
广东省医学工程中心主任
广东特支计划项目--百千万工程领军人才
广东省医学会心血管病学分会副主任委员
广东省医师协会心血管内科医师分会副主任委员
主持国家“863”项目1项和国家“973”项目课题1项，国家自然科学基金7项等13项。参与研发的2个超声微泡造影剂分别获得国家生物制品一类和二类新药证书。参与获得国家科技进步二等奖、中华医学科技奖一等奖各1项
发表SCI收录论文100余篇（IF个人超过1000分）。以第一或通讯作者在Circulation和JACC等国际重要刊物发表论著60余篇，IF总和超700分
点击下方视频，观看宾建平教授对新版指南重点内容解读
宾建平教授访谈视频
新版指南对ACC/AHA的4个心衰发展阶段（A~D期）的定义进行了修订（图1），强调关注一级预防，及早识别并干预 A 期和 B 期患者。
图1. 心衰的分期
A期 心衰风险期：患者有心衰风险但无心衰症状，无结构性心脏病，无提示心肌牵张或损伤的心脏生物标志物（如高血压、动脉粥样硬化性心血管疾病、糖尿病、代谢综合征或肥胖，接触心脏毒性药物，或心肌病遗传变异/阳性家族史）。
B期 心衰前期：患者无心衰症状或体征，但存在下述情况之一：结构性心脏病；充盈压增加；具有A期危险因素的患者，并伴有B型利钠肽（BNP）水平持续升高或心肌肌钙蛋白持续升高 (提示心肌损伤）同时无导致此类生物标志物升高的其他病因 (如急性冠脉综合征、慢性肾病、肺栓塞或心肌心包炎)。
C期 症状性心衰：存在症状性结构性心脏病，目前或既往有心衰症状/体征。
D期 晚期心衰：尽管尝试了最优指南指导的药物治疗（GDMT），仍存在明显影响日常生活且反复住院的症状。
心衰C期根据其动态演变过程，又可细分为新发期、缓解期、持续期及加重期（图2）。
图2. 心衰C期的动态演变
对于C期心衰患者，新版指南改进了基于左心室射血分数（LVEF）的心衰分类及其演变并采用了新的术语（表1）。
1、射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%且有证据表明自发 (静息时) 或诱发 (如运动、输液时）的左室充盈压增加；
2、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF为40%~49%，且有证据表明自发 (静息时）或诱发 (如运动、输液时) 的左室充盈压增加；
3、新增射血分数改善的心衰（HFimpEF）：既往LVEF≤40%，后续检查LVEF>40%；
4、射血分数降低的心衰（HFrEF）：LVEF≤40%。
表1. 基于LVEF的心衰分类
新版指南重视LVEF随时间变化的轨迹和原因，强调多次评估再分类。提出了HFimpEF只是HFrEF的一种亚型，并不代表射血分数恢复或转变为HFpEF，治疗上也应继续接受HFrEF治疗（图3）。
图3. 基于LVEF的心衰分类及动态演变
新版指南对心衰的分期和分类进行了重新定义，重视基于LVEF随时间的动态变化，心衰的分类并不是一蹴而就，而需动态监测评估。
对于高血压患者，应按照GDMT控制血压以预防症状性心衰；对于2型糖尿病患者和已确诊的心血管疾病患者或心血管疾病高危患者，应使用钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）预防因心衰住院。（均为I类推荐A级证据）
对于 LVEF≤40% 的患者，应使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEi）预防症状性心衰并降低死亡率。（I类推荐A级证据）
对于近期或远期有心肌梗死或急性冠脉综合征史的患者，应使用他汀类药物预防症状性心衰和心血管不良事件。（I类推荐A级证据）
对于近期发生心肌梗死且LVEF≤40%且对ACEi不耐受的患者，应使用血管紧张素转换酶受体抑制剂（ARB）预防症状性心衰并降低死亡率。（I类推荐B级证据）
对于近期或远期有心肌梗死或急性冠脉综合征史且LVEF≤40%的患者，应基于证据使用β受体阻滞剂来降低死亡率。（I类推荐B级证据）
在心衰A期患者中实施的管理策略应持续至心衰B期，心衰B期患者生活方式改变及使用额外的药物治疗可预防或延缓向症状性心衰的转变（图4）。
图4. 心衰A期和B期的管理策略建议
1、非药物干预建议
心衰患者应接受多学科团队管理，以促进GDMT的实施，解决自我护理的潜在障碍，降低随后因心衰再住院的风险，并提高生存率。（I类推荐A级证据）
对于能够耐受的心衰患者，建议进行运动训练 (或定期体力活动) 以改善功能状态、运动表现和生活质量。（I类推荐A级证据）
2、存在液体潴留的心衰患者管理建议
对于有液体潴留的心衰患者，建议使用利尿剂缓解充血、改善症状并防止心衰恶化。（I类推荐B级证据）
对于有充血症状的心衰患者，应添加噻嗪类药物至袢利尿剂的治疗中，用于对中或高剂量袢利尿剂无反应的患者，以尽量减少电解质异常。（I类推荐B级证据）
3、HFrEF管理建议
对于症状性NYHA Il-Ill级的HFrEF患者，建议使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNi）以降低发病率和死亡率。（I类推荐A级证据）
对于目前或既往有症状的慢性HFrEF患者，若无法使用ARNi，可使用ACEi以降低发病率和死亡率。（I类推荐A级证据）
对于目前或既往有症状的慢性HFrEF患者，如果因咳嗽或血管性水肿不耐受ACEi，同时又不能使用ARNi，建议使用ARB以降低发病率和死亡率。（I类推荐A级证据）
与既往指南相同，盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）或β受体阻滞剂也被推荐使用。（I类推荐A级证据）
需额外说明的是，对于症状性的慢性HFrEF患者，新版指南推荐使用SGLT2i以减少心衰住院和心血管死亡率，无论是否合并2型糖尿病（图5）。（I类推荐A级证据）
图5. SGLT2i的建议
4、HFmrEF管理建议：
新版指南新增推荐：在HFmrEF患者中使用SGLT2i有助于降低心衰住院率和心血管死亡率。（IIa类推荐B级证据）并建议重复进行LVEF评估以确定疾病进程。ARNi、ACEi、ARB、MRA和β受体阻滞剂在该人群中被较弱推荐（图6）。
图6. HFmrEF管理建议
5、HFimpEF和HFpEF管理建议
在治疗后出现HFimpEF的患者中，应继续GDMT以防止心衰和左心室功能障碍的复发，即使在可能无症状的患者中也是如此。（I类推荐B级证据）
新版指南新增推荐：HFpEF患者中，SGLT2i有助于减少心衰住院和心血管死亡率（图7）。（IIa类推荐B级证据）
图7. HFpEF管理建议
对于晚期心衰患者，如果与患者的管理目标一致，建议及时转诊至心衰专科团队以审査心衰管理并评估晚期心衰治疗的适用性 (例如左心室辅助装置、心脏移植、姑息治疗和正性肌力药物)。（I类推荐C级证据）
新版指南对心衰C期和D期给出了详细的管理策略（图8）。
图8. 心衰C期和D期管理策略
新版指南对四期心衰患者的管理策略及治疗方案给予了详细建议，并重视一级预防的重要性，尤其是有较高风险进展为C期的心衰B期患者，早期治疗可能获得更多获益。
对于C期和D期的心衰管理，强调GDMT的一线地位，亦需重视多次再评估和优化剂量、依从性和患者教育等。
值得一提的是，新版指南新增了对于SGLT2i的治疗建议。我们可以看到，从防到治，SGLT2i 是唯一可覆盖心衰全程管理的药物。亦有研究显示，恩格列净是第一个显著改善HFpEF预后的药物[6]。
对于住院的HFrEF患者，除非有禁忌症，否则应继续并优化已有的GDMT以改善预后。（I类推荐B级证据）
对于住院期间出现肾功能轻度下降或无症状性血压下降的心衰患者，不应停用常规利尿剂和其他GDMT。（I类推荐B级证据）
对于HFrEF患者，在达到临床稳定后，应在住院期间启动GDMT。（I类推荐B级证据）
对于心源性休克患者，应使用收缩血管药物以维持全身灌注和维持终末器官功能。（I类推荐B级证据）
对于心源性休克患者，当终末器官功能无法通过药物手段维持心脏功能时，可临时应用机械循环支持。（IIa类推荐B级证据）
在心衰合并2型糖尿病患者中，推荐使用SGLT2i控制高血糖并降低心衰相关的发病率和死亡率。（I类推荐A级证据）
对于HFrEF合并高血压患者，建议将GDMT上调至最大耐受目标剂量。（I类推荐C级证据）
在伴或不伴有贫血的HFrEF合并缺铁患者中，静脉补铁可改善功能状态和生活质量。（IIa类推荐B级证据）
伴有永久性/持续性/阵发性房颤且CHA2DS2-VASc评分≥2（男性）和≥3（女性）的慢性心衰患者应接受长期抗凝治疗。（I类推荐A级证据）
对于伴有永久性/持续性/阵发性房颤的慢性心衰患者，推荐使用直接口服抗凝（DOAC）优于华法林。（I类推荐A级证据）
急性心衰住院管理建议需注意启动/优化GDMT；心衰合并症患者的治疗流程亦强调以GDMT为基础的个体化治疗方案。
对于癌症治疗相关心肌病或心衰患者，建议进行涉及患者的关于癌症治疗中断、中止或继续的风险-收益比的多学科讨论以改善管理。（I类推荐B级证据）
对于无症状的癌症治疗相关心肌病 (LVEF<50%) 患者，使用ARB、ACEi和β受体阻滞剂是合理的，可防止进展为心衰和改善心功能。（IIa类推荐B级证据）
对于有心衰或心肌病病史的女性，包括有围产期心肌病病史的女性，应提供以患者为中心的避孕和妊娠期间心血管疾病恶化风险的相关咨询。（I类推荐C级证据）
对于围产期心肌病引起的急性心衰且LVEF<30%的妇女，在诊断时，直至产后6-8周，进行抗凝治疗可能是合理的，尽管其有效性和安全性尚不确定。（IIb类推荐C级证据）
新版指南提出了价值陈述的概念，并作为十大关键建议之一，是为已发表的高质量、成本效益研究的干预推荐所创建，区分为三种：高价值、中价值、低价值。价值高低实际是指治疗方法与药物经济学的效/价比。
心衰特殊人群应按照个体化方案管理，并应重视多学科管理策略。另外，提供姑息治疗和支持性治疗以改善患者生活质量和减轻痛苦也是治疗中不可忽视的问题。
新版指南重新修订了心衰分类和分期，并新增HFimpEF和HFmrEF；重视LVEF随时间变化的轨迹和原因，推荐多次评估再分类；优化血压控制和生活方式管理，关注心衰的一级预防，及早识别并干预A期和B期患者；HFrEF的最佳GDMT“新四联”模式：ARNi/ACEi/ARB、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2i；HFmrEF、HFpEF新增推荐药物SGLT2i，并被列为优先推荐。
参考文献：
[1] Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016[J]. Lancet, 2017, 390(10100):1211-1259.
[2] Hao G, Wang X, Chen Z , et al. Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in China: the China Hypertension Survey,2012–2015[J]. European Journal of Heart Failure, 2019, 21(11):1329-1337.
[3] Metra M, Lucioli P. Corrigendum to 'Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in China: the China Hypertension Survey, 2012–2015' [EurJHeart Fail 2019;21:1329–1337][J]. European Journal of Heart Failure, 2020, 22(4).
[4]中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 慢性心力衰竭基层诊疗指南(2019年)[J]. 中华全科医师杂志, 2019, 18(10):936-947.
[5] Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D，et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. 2022.
[6] Stefan D Anker, Javed Butler, Gerasimos Filippatos, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021 Oct 14;385(16):1451-1461.
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