主任医师，二级教授，博士研究生导师

西安交大一附院肾脏病医院副院长 

中华医学会肾病分会委员

中国医师协会肾脏内科医师分会常委 

陕西省医学会肾脏病分会主任委员

陕西省血液净化质量控制中心主任

中国康复医学会肾病分会副主任委员

中国老年医学会肾脏病分会副会长

华人医师协会肾脏病分会常委兼秘书长

中国医院协会血液净化中心管理分会常委

自2020年起，多个文件或指南明确，透析患者肾性贫血血红蛋白（Hb）靶目标为Hb≥110 g/L，上限不超过130 g/L[2-3]。Hb不达标可导致血透患者住院与死亡风险明显增加，也不利于患者透析后生活质量的改善[4-7]。然而，我国血透患者的贫血治疗达标率不甚理想，超六成的血透患者治疗后Hb＜110 g/L[3]。这一现状与血透质量管理中存在诸多困难密切相关，如：患者多且流动大，而医生少且不固定，区域医学中心规模不同导致诊疗没有连续性，等等。以上问题复杂多样，故更需将共性问题同质化、进行规范化管理；同时将单个病人个体化、进行连续性管理。

根据这一思路，西安交大一附院建立了医护患一体化管理模式，该模式旨在注重医疗过程管理与控制，强调全员参与，并落实为医护患分组模式，长期分组包干管理。一方面注重质量指标统计、根因分析，持续质量提升。另一方面以病人为中心，精细化管理到每一位患者。

医护患一体化管理模式具体实施方案如下：将10名医生60名护士分为10组，共管理580多位患者。每组由一位医生和5~6名护士组成，管理60名左右患者。三级医师定期查房，并进行疑难病例讨论，且医护间相互反馈患者情况，以实现患者的精细化管理。

图1 医护患一体化管理流程的建立和实施

这一模式具有以下优点：首先，该模式有助于病情反馈的连续性，医生可以通过面聊、电话、微信、护士转达或病人主动反馈等多种方式与病人全方位沟通，增加了医患之间信任度的同时，也保证了患者病情的及时反馈。其次，该模式有助于指标监测的连续性，保证国家规定的监测指标和监测频率切实落实到每例患者，医护人员能够第一时间获知检验结果并据此调整诊疗方案。此外，该模式有助于疑难病例及时在组内进行反馈讨论，并由高年资医护指导方案调整。最后，该模式有助于科室进行医疗质量管理：科室通过策划-实施-检查-措施（PDCA）循环，从单个患者管理中实际问题出发，并在小组内总结分析，并及时分享相关经验，最终达到全科质量改进。

图2 质量管理PDCA循环

首先，在策划（P）阶段，科室从透析、人员（医护）、政策、患者等多角度分析发生肾性贫血的原因，并给出了整改计划。

图3 从多个角度分析发生肾性贫血的原因

在接下来的实施（D）阶段，按照先前制定的整改计划，在提高透析充分性、改善Hb、铁蛋白达标率指标等方面，针对根因逐个击破：如在透析技术层面，采取了增加透析频率、提高透析效率、联合多种透析方式等手段；在人员层面，通过加强业务学习、强化健康宣教、医护结合共同管理患者的模式提高管理质量；在治疗层面，通过合理应用纠正贫血药物、个体化治疗改善疗效；同时，积极从政策沟通、质量管理层面加强工作，从而有效提高透析充分性、Hb、铁蛋白达标率等指标。

在检查（C）阶段，重点检查整改后，Hb达标率及其他透析相关等指标是否得到了有效改善。从结果来看，与2019年年底相比，截至2020年年底，无论是小组还是全科，Hb达标率均有了明显提高。

图4 Hb达标率在各层面均得到了明显提高

最后，在措施（A）阶段，科室继续在提高透析充分性、加强医护沟通及人员培训、提高患者依从性、加强病患宣教、继续争取医保政策最优化、加强Hb及铁代谢指标监测频率、重视促红素反应低下患者治疗等方面采取措施，将有效的方式纳入制度里、揉进流程里、融到职责里。

“PDCA”循环这一质控工具在肾性贫血质控管理中的作用已在多个研究中有所体现[8-9]。而通过与“PDCA”的有机联合，西安交大一附院的医护患一体化管理模式给MHD患者带来了多维度的临床获益。在一项由西安交大一附院团队发表，旨在评估医护患一体化联合PDCA管理模式对MHD患者血透指标改善程度的研究中，该管理模式的实施使包括贫血在内的多项血透质控指标均得到有效改善，且高于全国同期水平；此外，患者的治疗依从性及患者满意度也有所提高（图5）[10]。

图5 医护患一体化联合PDCA管理模式带来多重临床获益

西安交大一附院的医护患一体化管理模式取得的成功，为患者质控工作提升带来出色示范的同时，也得到了恰如其分的推广。适逢陕西省为提升透析患者质控工作，启动了“质在必行”改善肾性贫血行动计划。

“质在必行”计划于2021年启动，是一项旨在结合国家卫健委肾病质控改善贫血的目标，在对陕西省MHD患者包括肾性贫血相关指标在内的所有质控指标进行分析总结的基础上有效改善贫血，提高全省患者血红蛋白达标率的活动。活动要求各医院按照上述贫血各指标持续改进的示例进行相关指标的改进，并在全省以各种方式启动、开展，并使全省血红蛋白达标率得到提高。而在这一行动中，西安交大一附院作为省级质控中心的唯一代表，和陈香美院士、国家卫生健康委领导做客人民网举办的透析质控圆桌直播论坛，盛况空前。