一、基本病史资料

1、患者，女，58岁。

2、病史：患者因机械性肠梗阻于2013-07-25在外院行乙状结肠癌根治术，术后病理至北京肿瘤医院会诊：乙状结肠浸润性溃疡型中分化腺癌（大小未知），癌侵及固有肌层外肠道脂肪组织，并延伸至浆膜表面，可见脉管癌栓，肠周淋巴结转移1/10，近、远端切缘未见癌。

于2013-09-10至2014-02-15给予奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶全身化疗8周期，消化道反应轻微，骨髓抑制0-Ⅱ度。2014-09-12复查CEA 252.20ng/ml，CA199 2368U/ml，胸腹盆腔增强CT：考虑肝内大部分为转移瘤。左侧附件区囊性低密度，考虑囊肿或卵泡。肠镜未见异常。2014-09-16在CT引导下行肝脏肿物穿刺活检术，病理结果：肝脏穿刺活检：转移性低分化腺癌，符合来自结肠。

2014-09-19给予奥沙利铂+卡培他滨行全身化疗1周期，2015-04-01至2015-12-09应用贝伐单抗联合卡培他滨治疗13周期，CEA及CA199进行性下降，后降至正常范围内，消化道反应0度，骨髓抑制Ⅰ-Ⅱ度，2周期化疗后疗效达PR，2015-12-29至2016-07-12行贝伐单抗治疗10次，定期复查病情稳定，维持PR。

2016-08-03查CA199 280.7U/mL，CEA 25.09U/mL。2016-08-03给予贝伐单抗靶向维持治疗。胸腹盆增强CT与2016-06-01CT对比，肝左叶及顶部病变范围增大，余无明显变化。停输贝伐单抗4周后患者再次入院，因血小板低查骨髓细胞学检查除外血液系统疾病，未发现骨髓转移。2016-09-07行肝脏介入栓塞术，术中给予碘化油4ml、替加氟0.6、比柔比星20mg及奥沙利铂50mg缓慢灌注栓塞肿瘤血管，术后出现血小板下降（最低至 43.0×109/L），治疗后血小板回升。

2016-10-10全面复查提示肝左叶病变范围增大。患者肝脏介入术后反应严重，且效果不佳，建议继续靶向联合全身化疗，2016-10-13起继续给予贝伐珠单抗联合卡培他滨全身化疗。后每3周规律至门诊行贝伐珠单抗+卡培他滨靶向联合全身化疗，共7次。期间定期监测血常规示血小板最低71×109/L，口服氨肽素、升血小板胶囊，应用重组人血小板生成素血小板稳定在80-90×109/L。

2017-03-22入院全面复查病情稳定，但血常规提示PLT 48.0×109/L，应用重组人血小板生成素及白介素II血小板无明显回升，未予卡培他滨全身化疗。因背部疼痛20天，2017-10查胸椎核磁示T2椎体压缩性骨折，骨转移伴病理性骨折不除外。2017-11-09起给予局部放疗，放疗靶区为：GTV：胸2椎体转移瘤，PTV：GTV外扩0.6cm，上下1.0cm；处方剂量95% PTV 30GY/10次。期间2017-11-15予贝伐株单抗+替吉奥靶向联合化疗，并应用伊班膦酸钠治疗骨转移。

患者神智清楚，出现严重抑郁，经专业科室治疗（草酸艾司西酞普兰片）后抑郁症状明显好转，食欲及饮食量基本正常，二便正常，每3周规律至门诊输注贝伐珠单抗靶向治疗，平素口服氨肽素片升血小板及中药汤剂。仍有肩胛处及腰部疼痛不适，口服盐酸羟考酮缓释片60mg q12h，疼痛评分2分，夜间可间断入眠，入院前1周出现腹胀伴腹痛，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无咳嗽、咳痰，体重较前下降约10kg。于2018-04-20查胸腹盆CT平扫提示病情进展，出现网膜转移、腹腔积液。

3、既往癌痛治疗过程：口服盐酸羟考酮缓释片60mg q12h，疼痛评分2分，夜间可间断入眠。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：乙状结肠癌术后4年余，复发2年余，腹胀1周。

2、疼痛评估：疼痛部位：中上腹； 性质：酸痛； NRS评分：2分； 伴随：严重抑郁。

3、体格检查：T 36.6℃，P 64次/分，R 20次/分，BP 110/68mmHg，周身浅表淋巴结未触及肿大。左乳外上象限可及一肿物，大小约2.0×2.0cm，边界较清，表面欠光滑，质地稍韧，活动度欠佳，与深面组织无明确粘连，不伴有触痛。右乳未及明显肿块。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率：64次/分，律齐。右侧季肋区稍压痛。腹部平坦，下腹部见长约15cm纵形手术切口瘢痕，右下腹可见长约5cm手术切口瘢痕，愈合好；腹软，未触及明确肿物，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、肾区无叩击痛。全腹叩鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音正常存在。双下肢无水肿。

4、诊断：乙状结肠癌（术后）T3N1M0 ⅢB期 浸润性溃疡型中分化腺癌，全身化疗8周期后，复发，肝脏多发转移，全身化疗1周期后，靶向+全身化疗20周期后，靶向治疗11周期后，进展（肝脏转移灶），肝脏介入栓塞治疗后 进展 靶向+全身化疗8周期后 靶向治疗中 骨转移 放疗后 进展 大网膜转移 腹腔积液。

5、辅助检查：肿瘤标志物：CEA 31.3ng/ml，CA125 274U/ml，CA199 357U/ml，CYFRA211 13.4ng/ml，余（AFP、CA153、CA724）均正常。腹腔积液（定位）（腹腔可见游离液性暗区，肝前厚约3.5cm，下腹正中处厚约7.2cm。左下腹定位处厚约3.8cm，其内可见肠管漂浮，距体表约1.6cm）。

行腹腔穿刺置管术引流腹腔积液。腹水肿标：CEA 11ng/ml，CA125 476U/ml，CA153 1.7U/ml，CA199 52U/ml。腹水病理回报：腹水未查见癌细胞。

三、癌痛规范化治疗

2018-04-24 口服盐酸羟考酮缓释片60mg q12h，疼痛尚可耐受，夜间可间断入眠。

2018-04-25 患者出现腰背部酸痛，NRS 6-7分，夜眠差。 患者腰背部疼痛与骨转移有关，出现中度疼痛，将盐酸羟考酮缓释片加量至100mg q12h； 患者抑郁症明显，嘱其按时口服草酸艾司西酞普兰片抗抑郁，并给予地西泮辅助镇静。

2018-04-26 患者出现腰背部及腹部疼痛爆发痛3次 NRS 7分，给予吗啡针 20mg 皮下注射处理爆发痛后症状可缓解，NRS 2分，夜眠差。 患者疼痛控制欠佳，结合爆发痛次数及疼痛程度，调整盐酸羟考酮缓释片剂量为120mg q12h po。

2018-04-27 患者疼痛控制较好，NSE 2分，继续目前剂量盐酸羟考酮缓释片剂量120mg q12h po，观察疼痛评分及爆发痛次数。

2018-04-30 口服盐酸羟考酮缓释片 120mg q12h疼痛控制较好，评分0-1分，夜间可安静入睡，无明显腹胀，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无咳嗽、咳痰等不适。

2018-05-06 患者近两日腹痛加重，为持续性酸痛，NRS 8分，影响夜眠。 上调口服盐酸羟考酮缓释片 240mg q12h，建议至省六院会诊，患者家属表示拒绝。

2018-05-09 患者抑郁明显，疼痛时抑郁症状加重，根据癌痛三阶梯止痛原则的爆发痛处理及剂量滴定调整原则，给予上调盐酸羟考酮缓释片 320mg q12h口服，并嘱其规律口服抗抑郁及镇静药物。 

2018-05-10 今日急查立位腹平片提示考虑肠梗阻？遂给予心理疏导后行胃肠减压，并给予温肥皂水灌肠，同时将盐酸羟考酮缓释片更换为芬太尼透皮贴止痛治疗，同时给予奥曲肽（自备）皮下注射减少肠液分泌，给予静脉营养支持、雷贝拉唑保护粘膜等治疗。

2018-05-18 考虑患者应用大量芬太尼透皮贴，大汗时影响药物吸收，通过禁食水、静脉营养支持等治疗患者肠梗阻症状基本缓解，根据止痛药物剂量换算，调整为盐酸羟考酮缓释片600mg q12h口服。 

2018-05-19 出院，口服盐酸羟考酮缓释片 600mg q12h，若出现爆发痛，口服吗啡片100mg，门诊调整口服止痛药物。

四、总结和讨论

病例小结：该患者系晚期结肠癌，吗啡耐受者，且为难治性癌痛的患者，同时存在叫严重的抑郁等心理问题。由于癌痛患者常常伴有抑郁、焦虑等心理问题，而焦虑和抑郁又是影响疼痛治疗的重要因素。因此抗抑郁药物治疗在癌性疼痛的治疗已被认为是不可或缺的辅助药物。在抗肿瘤治疗、镇痛的同时，规范化、个体化应用辅助药物（包括抗抑郁、抗惊厥药物等），以期改善情绪，达到镇痛作用。

癌痛药物治疗方面讨论：疼痛本身可以导致抑郁，而抑郁者约半数以上伴有疼痛。对肿瘤患者而言，肿瘤--疼痛--抑郁，循环往复，无疑是雪上加霜。抑郁与疼痛包括癌性疼痛之间关系密切，抗抑郁可以上调患者的疼痛阈值和情感体验，可通过影响NE、5-TH及阿片受体等从而产生镇痛效果。抗抑郁药物不仅可以有效处理患者的焦虑、抑郁及失眠等精神症状，还可以作为癌痛辅助治疗用于三阶梯治疗的任何一个阶段。