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【我与萌蒂30周年】杨建军教授访谈：优化围术期疼痛管理，构筑医疗服务新优势

2023-09-28作者：医学论坛报邹葛资讯

随着现代医学的快速发展，疾病诊疗和疼痛控制领域迎来了许多突破。其中，围术期疼痛管理理念和方法的演变与进步为数以万计的手术患者提供了更加舒适的诊疗体验。规范化的围术期疼痛管理可以在提高医疗质量的同时节约医疗成本，降低患者在感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验。

为贯彻落实《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）精神，加强医院疼痛管理，国家卫生健康委、国家中医药管理局决定在全国开展疼痛综合管理试点工作。基于此，中国医学论坛报社携手萌蒂中国特别推出“疼痛管理高质量发展思与变——我与萌蒂30周年”系列专家访谈，得到多位专家的支持。本期，我们特邀郑州大学第一附属医院杨建军教授接受专访，请他聚焦围术期疼痛管理，回顾过去、总结现状、展望未来。本报特整理精粹，以飨读者。

杨建军教授

郑州大学第一附属医院

主任医师、教授、博士研究生导师

郑州大学第一附属医院麻醉与围术期及疼痛医学部主任

郑州大学神经科学研究院副院长

中国精准医学学会常务理事

中国老年医学学会麻醉学分会副会长

中华医学会麻醉学分会常务委员

河南省医学会麻醉学分会主任委员

国家自然科学基金、法国国家科研署（ANR）及荷兰科学研究会（NWO）评审专家

Journal of Anesthesia and Translational Medicine等22种期刊主编、副主编或编委

137种SCI期刊评审专家

已发表SCI论文280篇

中国围术期疼痛管理：从零到智能的跨越式发展

在过去，人们普遍认为术后疼痛是不可避免的，甚至认为术后镇痛可能会影响康复过程，疼痛控制极少受到关注。然而，随着社会各界对疼痛认知的提高和现代医疗技术的不断进步，围术期疼痛管理的理念与方法逐渐受到重视并不断演变。

从最初的鞘内注射小剂量阿片类药物（如吗啡），到后来的持续静脉输注镇痛，术后镇痛初见成效，但也伴随着呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒和尿潴留等药物相关不良反应。1993年，北京协和医院黄宇光教授引进了患者自控镇痛（PCA）的理念与技术，并在国内积极倡导与普及。PCA是一种经医护人员，通常是麻醉医生，根据患者手术方式、疼痛程度和身体情况等因素，预先设置镇痛药物的种类、剂量和自控方式，再交由患者“自我管理”的疼痛管理技术。在持续给药的基础上，患者可以根据自身需求自行操控镇痛泵来单次、小剂量地增加镇痛药物，从而实现个体化镇痛。相较于传统的持续输注方式，PCA技术更加贴合患者的镇痛需求，同时也大幅降低了药物不良反应的发生风险。

近年来，PCA泵的结构和性能在持续优化，电子PCA泵和机械PCA泵是目前常用的两种镇痛泵。无线镇痛监控系统的引入则进一步提升了镇痛的效率与质量。通过无线设备，医生能够实时监测患者的镇痛情况，并及时作出个体化调整，进一步提高镇痛效果的同时，也在一定程度上减轻了医务人员的工作负担。虽然无线镇痛监控系统目前尚未在国内医院广泛、常规应用，但是电子信息化、人工智能技术等现代科技和围术期疼痛管理的有机结合将是未来镇痛领域精准化、智能化发展的重要方向之一。

风正劲，启新程，围术期疼痛管理工作任重道远

在2009年、2016年和2017年的流行病学调查中，我国术后中、重度疼痛的发生率高达60%~70%，这意味着约三分之二的手术患者在围术期经历着中度至重度的疼痛困扰。近年来，在国家卫生健康委的指引下，在中华医学会麻醉学分会和疼痛学分会等专业学会的共同努力下，围术期疼痛管理规范化得到了更多关注。根据中国人民解放军总医院第一医学中心米卫东教授在《柳叶刀》（Lancet）子刊发表的最新研究数据，目前我国术后中、重度疼痛发生率为48.7%，较前有所下降，但与部分欧美国家相比，这一比例仍然偏高，国内围术期疼痛管理体系仍须持续优化。2023年初，国家卫生健康委、国家中医药管理局联合出台了《疼痛综合管理试点工作方案》，对进一步提升围术期疼痛管理水平，促进国内医院疼痛诊疗的全面发展作出了有力指导。

杨建军教授指出，围术期疼痛的控制不仅可以缓解手术相关的痛苦，还与降低术后并发症（如肺部感染、下肢静脉栓塞等）和术后慢性疼痛的发生风险密切相关，因此，围术期疼痛管理工作的高效开展至关重要。对此，杨建军教授给出四条建议。首先，在理念方面，术后疼痛应当受到足够的重视，树立和宣传正确的围术期镇痛理念是推动围术期疼痛管理工作顺利开展的先决条件。其次，在政策和制度层面，各级卫生行政部门和医院应积极推动相关政策和制度的落地与下沉，与临床现状和医疗需求相结合，切实、有效地解决具体问题。再者，在人力资源方面，理想的围术期疼痛管理团队应该囊括麻醉科、外科、护理、药学、康复科、营养科和理疗科等多个学科的专业人员，以实现全方位、精细化的管理。然而，我国医务人员，尤其是麻醉医生的缺乏，限制了多学科诊疗（MDT）模式在围术期疼痛管理中的广泛开展。因此，加大对医学人力资源的投入和培养力度也是改变现状的一大举措。最后，在镇痛方法上，杨建军教授呼吁积极推广预先、全程、多模式镇痛的疼痛管理策略，即在疼痛发生前给予镇痛药物以阻止或减弱中枢敏化；在围术期持续进行疼痛管理以有效控制急性疼痛、降低慢性疼痛的发病率；综合应用多种镇痛技术和药物，在实现有效镇痛的同时，降低药物不良反应的发生风险，提升手术患者的就医体验。

规范应用阿片类药物，坚持预先、全程、多模式镇痛策略

阿片类药物是临床最常见的镇痛药物之一，广泛应用于围术期镇痛和慢性疼痛管理。常用于围术期镇痛的阿片类药物包括以吗啡、芬太尼为代表的μ受体激动剂和以羟考酮为代表的μ、κ双受体激动剂。其中，由于κ受体与内脏疼痛密切相关，羟考酮在缓解内脏痛方面可展现出其他阿片类药物无法媲美的显著镇痛优势。

值得注意的是，阿片类药物使用后可能会引起一系列不良反应，尤其是呼吸抑制，在围术期镇痛中需要特别关注。为平衡镇痛效果与安全性，临床主张采用多模式镇痛策略，通过与非甾体抗炎药、局部麻醉药或其他围术期镇痛药（如氯胺酮、艾司氯胺酮等）的联合应用来减少阿片类药物的用量。此外，去阿片化镇痛策略也逐渐受到关注，但考虑到其仅适用于小型手术和轻度疼痛的局限性，以及非阿片类镇痛药物可能引发的不良反应，不建议广泛应用该策略。因此，截至目前，羟考酮等阿片类药物在围术期镇痛领域的地位仍然不可替代。

谈到围术期镇痛药物的规范、合理使用，杨建军教授强调以下两个方面：一是贯彻落实预先、全程、多模式镇痛策略；二是通过制定相关指南和专家共识以及开展宣讲教育活动，将围术期镇痛的理念和实践渗透到基层，从上至下实现围术期疼痛管理的规范化与同质化。

紧跟学术潮流，肩负时代使命，引领“无痛”未来

随着大众对舒适化诊疗的需求不断增加，“无痛医院”的建设成为了医疗服务的新趋势。为了满足这一需求，郑州大学第一附属医院麻醉与围术期及疼痛医学部的医务工作者将工作阵地从手术台扩展到了各个需要服务的有创操作和检查单元。为保障患者在检查项目中的“无痛”体验，科室开设了无痛诊疗中心，承担着全院胃肠镜、支气管镜、宫腔镜等有创操作的无痛服务工作。此外，科室还设置专人专岗负责分娩镇痛，成立急性疼痛管理小组（APS）专职负责围术期疼痛管理，同时大力开展慢性疼痛的微创介入治疗。

杨建军教授表示，未来，郑州大学第一附属医院麻醉与围术期及疼痛医学部将紧跟学术潮流和时代步伐，以政策为指引，以人才为依托，不断更新围术期疼痛管理的理念与方法，积极探索人工智能在术后镇痛中的应用前景，充分发挥国家重点学科的区域示范引领作用，主动帮扶基层医疗机构的麻醉专科建设，为推动河南省围术期疼痛管理事业的高质量发展贡献力量。

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