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谢定祥 赖志满 吴嘉乐 陈明杰 蔡华崧
中山大学附属第一医院放射诊断科
患者资料：男，67岁，心率71 bpm，体重60 kg，身高167 cm，体重指数（BMI）21.52 kg/m2。
主诉：以“发现脐周搏动性肿物、左腿水肿2年，加重 5天”就诊。
现病史：患者2年前发现脐周有搏动性肿物，伴有偶发胸痛，腹胀、左下肢水肿。5天前患者左腿水肿加重，伴双侧股沟区持续性疼痛，疼痛呈钝痛，无伴麻木及搏动感，门诊拟“腹主动脉瘤”收治入院。
既往史：患有自述患有高血压，高血脂。
辅助检查：B超示双颈动脉内中膜增厚伴双侧颈总动脉斑块形成，狭窄<50%，余颈部大血管未见异常。后完善胸腹主动脉全程及冠脉脉电子计算机断层扫描血管造影（CTA）检查。
扫描机型：第二代Force双源电子计算机断层扫描（CT），德国西门子医疗有限公司。
高压注射器：Medrad超级版本型号高压注射器，拜耳医药保健有限公司。
对比剂：碘普罗胺(优维显) 370 mgI/ml，拜耳医药保健有限公司。
对比剂注射方案：采用患者个性化注射方案技术（Personalized Patient Protocol Technology, P3T）。
留置针位置及型号：右侧肘静脉，使用20G型号针头。
检查项目名称：胸主动脉+上腹主动脉+下腹主动脉+双髂动脉+冠状动脉CTA+三维重建。
患者去除身上所有金属，着病号服于CT室检查。
检查前行600 ml甘露醇配比溶液水化。
签署知情同意书，认真向患者解释检查事宜，消除其紧张心理以配合检查。
于患者右侧肘静脉留置20G规格留置针。
体位设计：脚先进，仰卧位，双手上举。扫描范围：胸廓开口至耻骨联合下缘。
对比剂注射方案设计：P3T个性化注射方案，流速推荐3.1 ml/s，对比剂注射量推荐为69 ml，生理盐水30 ml冲管。
扫描参数设计：动脉期相扫描于腹主动脉瘤层面采用自动监测，触发阈值150 HU。层厚1 mm，层间距0.8 mm，自适应管电压90 kV，自适应管电流，扫描序列为Turbo Flash炫速扫描模式，扫描时间为1.02 s。
图像后处理：使用Vitrea工作站。将动脉期数据传至工作站进行容积再现（VR）、最大密度投影法（MIP）、多平面重建（MPR）等后处理。
图1：主动脉CTA后处理VR及MIP图像
图2：冠状动脉后处理VR及MIP图像
图3：P3T注射方案示意图
诊断：远段腹主动脉及双髂总动脉真性动脉瘤，腹主动脉瘤囊内附壁血栓，胸主动脉下段局部扩张并有少量附壁血栓形成，左侧髂总动脉局部囊状扩张（图1）。
主动脉瘤是主动脉的异常扩张，它的扩张会带来主动脉破裂的风险，一旦破裂十分凶险，患者死亡率非常高，需要引起广泛重视。在排查动脉瘤的辅助检查手段中，主动脉CTA由于便捷、无创、易配合及诊断效能高的特点，在临床诊疗过程中发挥着至关重要的作用。
1.P3T个性化注射方案平台：该平台能根据患者的个体情况、对比剂浓度及扫描方案自动计算出对比剂注射方案，如上述病例中患者体重为60 kg，对比剂浓度为370 mgI/ml，系统自动计算出推荐流速为3.1 ml/s，推荐对比剂注射总量为69 ml，较常规的主动脉CTA检查的速度偏慢，能够降低患者对比剂渗漏风险及注射时的不适感，同时总量69 ml即可完成CTA检查（1.15 ml/kg），降低患者的肾脏负担及对比剂肾病的发生风险。
2.个性化扫描方案：主动脉瘤的常规监测位置为降主动脉，而此病例病史将监测位置定位在腹主动脉瘤瘤颈层面，原因是在日常工作中，大动脉瘤患者使用常规方法扫描时，大动脉瘤充盈不佳，所累及的动脉不明确，导致临床术前决策受到影响。我们使用的是西门子双源Force，采用Turbo Flash扫描模式完成主动脉全程扫描成像只需1秒左右，故将监测层放在动脉瘤瘤颈进行监测，保证动脉瘤的填充效果。同时，应用P3T注射方案降低了对比剂注射速度，主动脉全程的对比剂充盈时间延长，从而保证了主动脉全程的显影效果。
3.运用新技术解决临床需求：患者血压、血脂高，伴有偶发胸痛，临床须排查冠状动脉有无狭窄。我们采用炫速扫描加心电门控技术模式可以一次同时采集冠状动脉范围内的时相信息并进行成像，保证冠状动脉及主动脉的成像效果（图2）。
心得体会
1. 掌握新技术并应用临床：随着临床医生对影像设备的了解逐渐深入，对影像图像质量的需求越来越高。过去很难做到一次成像能够同时实现全主动脉和冠状动脉的成像，然而，随着CT设备越来越先进，现在一次成像完全能够保证冠状动脉及全主动脉的成像效果。我们拥有的新设备、新技术能够更好、更快、更安全地为患者提供检查，帮助临床医生更全面地为患者进行诊断和治疗。
2. 明确病史，结合新技术，实现个性化精准扫描：在日常工作中，单纯掌握设备的优势还不够，我们还要应用一些辅助优化措施，如P3T技术（图3），能够降低注射速度及总量，减轻患者的肾脏负担，缓解患者注射对比剂时的不适感。此外，我们还应该熟悉患者的病史并查看平扫图像以明确基本情况，实行个性化扫描方案，如选择不同的监测位置、扫描序列等，这样才能实现将多种新技术综合运用于个体化成像。
3. 与患者良好沟通，沉着冷静完成检查：在医院检查过程中，患者往往比较紧张，特别是面对大型设备和留置针时，会更加恐惧，且在注射对比剂后会有不适感。因此，在进行检查前，我们需要对患者进行配合训练和注意事项告知，以减少其心理不安。只有患者更好地配合检查，我们才能够呈现出最佳图像，以帮助临床医生完成术前诊疗。
李真林 教授
四川大学华西医院
博士、博士生导师、主任技师
四川大学华西医学技术学院执行院长/科副主任（兼）
中华医学会影像技术分会主任委员
国际DICOM标准中国委员会（CIMICS）常务委员
中国医师协会医学技师专委会主任委员
国家卫健委人才中心高级人才评价项目专家
国家人工智能医疗器械标准化技术专家组专家
中国医疗器械行业协会医用成像设备团体标准工作组专家组长
四川省医学会影像技术专委会主任委员
四川省医师协会放射技师分会首任会长
四川省放射医学质控中心副主任
四川省有突出贡献的优秀专家
四川省卫健委学术技术带头人
该检查病例是将成像设备和患者疾病有机结合而设计个性化扫描方案的案例。检查技师充分利用CT大螺距炫速技术的“快”与P3T碘对比剂注射的个性化，使用较低的辐射剂量和对比剂总量完成主动脉CTA影像检查。
随着临床诊疗“以疾病为中心”转变为“以人为中心”，为了全面掌握患者健康状况，多部位、大范围一站式CT检查逐渐被临床医生认可和使用。多部位一站式检查常用于多器官受损的疾病，如恶性肿瘤、血管性疾病等。传统多部位疾病需要分次检查，耽误患者时间，可能延误病情。一站式检查需要技师考虑大范围CT增强扫描可能给患者带来的危害，如单次辐射剂量超标、碘对比剂过量等。本案例患者检查前准备充分，序列参数选择适当，通过医患沟通可减少患者的恐惧心理，实现大螺距冠状动脉成像。根据影像诊断和临床医生对图像的需求，将CTA扫描阈值触发点放置在“瘤颈”，呈现出优质的主动脉、冠状动脉、腹主动脉瘤等部位影像。
该案例提示，有优秀的技师才有优质的影像。成像设备相同，但世上没有相同的患者。只有培养一线操作技师熟练掌握所用设备的性能，并结合病人的特点，融入文、理、工、医等知识，精心设计每个患者的个性化数据采集与图像后处理方案，才能用优质影像精准呈现出患者身体内部的信息。
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