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卒中溶栓者,使用抗凝药与颅内出血关系多大?

2022-04-02作者:论坛报沐雨资讯
脑血管病非原创 缺血性卒中

作者:首都医科大学附属北京天坛医院 刘天航


接受阿替普酶治疗的急性缺血性卒中患者近期使用非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂与症状性颅内出血的关系研究


首都医科大学附属北京天坛医院神经病学在读硕士刘天航与大家分享于2022年2月10日发表于JAMA的“Association of Recent Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants With Intracranial Hemorrhage Among Patients With Acute Ischemic Stroke Treated With Alteplase”一文。


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研究背景

非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂(Non–vitamin K antagonist oral anticoagulants, NOACs)已成为预防非瓣膜性心房颤动相关性缺血性卒中的一线疗法。尽管NOACs在预防血栓栓塞事件方面有效,但每年服用NOACs的患者中仍有约1%~2%发生缺血性卒中。静脉注射阿替普酶是急性缺血性卒中的标准药物治疗方法。


然而,随着症状性颅内出血或其他严重出血并发症风险的增加,目前的指南建议自前一次服用NOACs小于48小时的患者不使用阿替普酶治疗。评估卒中前服用NOACs的患者使用阿替普酶的安全性的可靠临床数据尚有限,在这种情况下,由于不清楚安全性,治疗往往不被考虑,接受NOACs治疗的患者可能会错失再灌注治疗的潜在获益。


本研究旨在评估发生卒中前服用NOACs的患者中静脉注射阿替普酶治疗的安全性和功能结局,并与未服用长期抗凝剂的患者进行比较。


研究方法

本研究对163038名急性缺血性卒中患者进行回顾性队列研究,患者在卒中前服用NOACs或不服用抗凝剂,并在4.5小时内静脉注射阿替普酶。在2015年4月至2020年3月期间,1752家美国医院参与了Get With the Guidelines-Stroke(GWTG)登记研究,补充数据来自Addressing Real-world Anticoagulant Management Issues in Stroke(ARAMIS)登记研究。主要结局是静脉注射阿替普酶后36小时内出现症状性颅内出血。研究包含4项次要安全性结局,包括住院患者死亡率等,以及出院时评估的7项次要功能性结局,包括出院回家的患者比例等。

 

基线患者人口统计学,以及治疗医院的特征,使用分类变量的比例和连续变量IQR的中间值进行描述。使用绝对标准差对特征进行组间比较,绝对标准差值大于25被认为是两组间协变量的有意义的不平衡,10到25之间的值被认为是潜在的有意义的不平衡。


研究结果

在163038例接受静脉注射阿替普酶治疗的患者中(中位年龄70 [IQR,59-81] 岁;49.1%为女性),2207例(1.4%)在卒中前服用了NOACs,160831例(98.6%)在卒中前未服用抗凝剂(Figure)。


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服用NOACs的患者年龄较大(中位年龄为75 [IQR, 64-82] 岁,服用抗凝剂的患者为70 [IQR, 58-81] 岁),心血管并发症的患病率较高,并经历了更严重的卒中(NIHSS评分中位数,10 [IQR, 5-17] vs. 7 [IQR, 4-14])(所有标准化差异均>10)。


服用NOACs的患者更有可能接受后续血管内治疗。两组开始溶栓治疗的时间指标无显著差异;服用NOACs的患者中位发病到溶栓治疗时间为122分钟,而未服用抗凝剂的患者为123分钟,两组入院到溶栓治疗中位时间分别为51分钟和49分钟(Table 2)。


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服用NOACs组与未抗凝治疗组中患者未校正的症状性颅内出血率为3.7%(95%CI, 2.9%-4.5%)与3.2%(95%CI, 3.1%-3.3%)。校正基线因素后,两组间症状性颅内出血风险无显著性差异(校正后优势比 [Odds ratio, OR], 0.88 [95%CI, 0.70-1.10];校正后风险差异 [Risk difference, RD], -0.51% [95%CI, -1.36%-0.34%]),安全性结局无显著差异,包括住院患者死亡率(服用NOACs的患者为6.3%,未服用抗凝剂的患者为4.9%;校正后的OR为0.84 [95%CI, 0.69-1.01];校正后的RD, -1.20% [95%CI, -2.39% vs. -0%])。在7项次要功能性结局中,有4项在校正后显示出有利于NOACs组的显著差异,包括出院回家的患者比例等(Table 3)。


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在ARAMIS研究47例服用NOACs的患者中,有8例(17.0%)在0~24小时前服用了最后一剂NOACs,并记录了最后一次服用NOACs的时间,25例(53.2%)在0~48小时前服用最后一剂,22例(46.8%)在入院前48小时以上服用最后一剂。在0~48小时前服用最后一剂NOACs的25例患者中,2例(8.0% [95%CI, 1.0%-26.0%])在接受溶栓治疗后出现症状性颅内出血。在入院前0~24小时(0/8)或超过48小时(0/22)服用最后一次NOACs的患者中,没有发生阿替普酶治疗相关并发症(Table 4)。


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研究结论


在接受静脉注射阿替普酶治疗的急性缺血性卒中患者中,与未使用抗凝剂相比,在前7天内使用NOACs与颅内出血风险显著增加无关。

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来源:SVN俱乐部

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