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肺问肺答|咳嗽变异性哮喘（CVA）如何进行规范的气道抗炎？

2021-10-16作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

CVA 需要气道抗炎治疗已经达成共识，但如何抗炎以及抗炎疗程尚无一致意见。

国内新版咳嗽指南推荐 CVA 采用和典型哮喘相同的治疗原则，认为 ICS 联合支气管舒张剂治疗比单用 ICS 能更快速或更有效缓解患者的咳嗽症状，推荐使用 ICS 和支气管舒张剂的联合制剂（ICS/LABA），白三烯受体拮抗剂治疗也有效。而新版美国咳嗽诊治指南则推荐 CVA 治疗首选 ICS 抗炎，疗效不佳可增加 ICS 剂量或者试用白三烯受体拮抗剂。因此，新版美国咳嗽诊治指南对 CVA 推荐的抗炎强度弱于我国咳嗽指南，不特别主张使用 ICS/LABA 治疗 CVA。

国内外这种认识差异的原因在于早期 CVA 治疗研究时 ICS/LABA 尚未问世，所有的循证医学证据均来自 ICS 的研究报告。再则 CVA 为很轻微的哮喘，后面基于其在典型哮喘的治疗优势顺推 ICS/LABA 对 CVA 肯定有效，终点结局可以预测缺乏相应的临床研究热情，导致近年来几乎没有 ICS/LABA 治疗 CVA 疗效的有质量研究报告。但鉴于效果和药物的可获得性，ICS 和 ICS/LABA 应该都可以作为 CVA 的抗炎治疗选择。

使用 ICS 或 ICS/LABA 治疗 CVA 的疗程尚无一致意见。

我国咳嗽诊治指南推荐治疗时间不少于 8 周，但只有起点而未设定治疗终点。临床观察研究发现，未经 ICS 抗炎治疗的 CVA 在 3～4 年内有 30%～40% 可逐渐出现喘息症状发展成典型哮喘，长期 ICS 维持治疗有可能明显减少 CVA 向典型哮喘的演变风险，改善 CVA 的预后。但大部分 CVA 患者的自然病程和结局是长期停留在单纯咳嗽阶段，并不向典型哮喘的喘息进展。

众多临床证据表明 CVA 并非均一，也是一种异质性疾病，可能存在单纯咳嗽型和喘息演变型两种临床亚型。对单纯咳嗽型 CVA，缓解患者咳嗽症状和改善生活质量为主要治疗目标，持续气道抗炎治疗没有现实的必要性，因患者依从性差也缺乏临床实践可行性，采取经临床研究验证并得到 GINA 推荐的轻型哮喘第 1～2 级治疗即按需气道抗炎策略可能是理想的选择；而对喘息演变型 CVA，长期气道抗炎治疗有助于控制病情和阻止 CVA 向典型哮喘发展，应该是必然的治疗措施。目前的问题是缺乏合适的方法和生物标志物对上述两种亚型的 CVA 进行有效筛选和识别。有研究显示喘息演变型 CVA 较单纯咳嗽型 CVA 的发病年龄更轻、诱导痰嗜酸性粒细胞增加更明显、气道反应性更高以及病程更长。但由于这些研究纳入的病例数均很少，得出的结论尚不足以强力支撑 CVA 患者长期气道抗炎等差异化治疗的决策，需要进一步深入研究以阐明这些问题。

我科目前采用的策略先给予 CVA 患者标准剂量的 ICS/LABA 吸入治疗 1 个月，咳嗽症状消失后维持治疗 1 个月，然后剂量减半再治疗 2 个月，减量期间症状不复发者停止治疗，总疗程一般为 4 个月。停药后咳嗽马上复发者给予长期抗炎维持治疗，以后间断咳嗽复发者则按需进行抗炎治疗。

来源：中国呼吸与危重监护杂志节选自《咳嗽变异性哮喘的争议问题》作者同济大学附属同济医院张利邱忠民

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