壹生资讯-2024 ISC 华山特约 | 替奈普酶对比阿替普酶用于治疗高龄急性缺血性卒中患者

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2024 ISC 华山特约 | 替奈普酶对比阿替普酶用于治疗高龄急性缺血性卒中患者

2024-02-08作者：李稳资讯

原创

作者：复旦大学附属华山医院神经内科周蓉柳叶

卒中的患病率和严重程度随着年龄的增长而显著增加，约30%的急性缺血性卒中（Acute ischemic stroke, AIS）发生在高龄患者（＞80岁）。2012年英国IST-3研究比较了0.9mg/kg 阿替普酶（rt-PA）溶栓组与非溶栓组6个月时存活和独立生存（OHS评分0~2）情况，结果显示高龄患者可以从静脉溶栓中获益。2014年发表在Lancet的一项Meta分析也显示80岁以上人群在发病3小时内使用rt-PA静脉溶栓仍可获益。

替奈普酶（Tenecteplase，TNK）是rt-PA后第三代静脉溶栓药物，具有纤维蛋白特异性高、半衰期长、使用方便、易于管理等特点，其在高龄AIS患者中的获益-风险尚不确定。2023年ISC大会上公布的TRACE-II研究是在我国53个中心开展的一项3期、多中心、开放标签、随机对照的非劣效性试验，其结果提示TNK进行时间窗内溶栓的有效性非劣于rt-PA，且安全性相当，有望成为rt-PA的替代药物应用于缺血性卒中患者的静脉溶栓治疗。2021年NOR-TEST研究的亚组分析结果显示，在≥80岁的缺血性脑卒中患者中，0.4 mg/kg TNK和rt-PA治疗组3个月后良好功能结局（mRS评分0~1）、症状性颅内出血（Symptomatic intracranial hemorrhage, sICH），90天死亡率均无明显差异。而2022年对EXTEND-IA TNK试验的一项汇总分析显示，与TNK 0.40 mg/kg 或rt-PA 0.90 mg/kg 相比，80岁以上的大血管闭塞性卒中患者在血管内治疗前给予TNK 0.25 mg/kg与90天更好的功能预后相关，并可降低死亡率。

基于此，2024年2月7日，来自中国首都医科大学附属北京天坛医院的熊云云教授在ISC大会上公布了TRACE-II研究的一项亚组分析结果，该研究旨在评估TNK与rt-PA静脉溶栓相比，在＞80岁且未经血管内治疗的AIS患者中的有效性和安全性。

研究人群和研究方法

纳入标准

年龄≥18岁

发病后4.5小时内的急性缺血性卒中患者

发病前mRS评分0~1分

基线NIHSS评分5~25分

患者或患者家属知情同意

排除标准

不符合静脉溶栓适应证

计划行血管内治疗

NIHSS评分意识评分> 2

对TNK或rt-PA过敏

其他研究者认为研究药物会给患者带来伤害的情况或者会影响患者入组的情况

研究终点：

主要疗效终点

90天mRS评分0~1分

次要疗效终点

1)90天mRS评分0~2分

2)90天mRS评分（位移分析/有序分布）

3)神经功能症状改善：定义为在24小时、7天或出院时（以先发生者为准），NIHSS评分降低 ≥ 4分，或NIHSS评分降低至<1分

4)90天EQ-5D评分

5)90天Barthel指数 ≥ 95的比例

安全性结局

1)36小时症状性出血（ECASS-3标准）

2)90天症状性颅内出血（ECASS-3标准）

3)36小时颅内出血PH2型（SITS-MOST标准）

4)90天任何颅内出血

5)90天系统性出血（GUSTO标准）

6)90天全因死亡

7)90天不良反应或者严重不良反应

在TRACE-II试验的1430名受试者中，118名（8.3%）年龄>80岁的高龄患者被纳入本研究，其中65人接受TNK治疗，53人接受rt-PA治疗。

TNK组和rt-PA组患者的年龄中位数分别为83岁和84岁，NIHSS评分中位数均为9分，发病到静脉溶栓时间中位数约为3个小时。两组各有2位患者在入组后由于症状恶化桥接取栓治疗。

研究结果

mITT分析结果显示，在发病后90天，TNK组和rt-PA组分别有51.6%和31.4%的患者达到了主要终点（良好功能预后mRS 0~1分），在校正了中心效应后风险比值为1.53（95% CI 0.96~2.42，p=0.07）。per-protocol分析也得到了类似的结果（风险比：1.57 （95% CI 0.97~2.53，p=0.06））。在次要疗效结局方面，TNK组和rt-PA组分别有64.1%和43.1%的患者达到了90天mRS评分0~2分，风险比值为2.35（95% CI 1.11~4.99，p=0.03）,TNK组的90天mRS评分优于rt-PA组，风险比值为2.27（95% CI 1.18~4.40，p=0.01），两组在24小时、7天或出院时的NIHSS评分改善没有明显差异。研究共有3名患者失访。

就安全性结局而言，与rt-PA组相比，TNK组可能存在较高的36小时症状性颅内出血风险（4.6% vs.1.9%, P=0.40），但该差异不存在统计学意义。两组中分别有13.9%和20.8%的患者发生死亡事件。

研究点评

本研究结果提示在中国人群中，对于年龄>80岁、发病4.5小时内且未接受血管内取栓的AlS患者，0.25 mg/kg TNK溶栓与rt-PA在实现良好功能预后方面没有统计学差异，且不会增加sICH或死亡的风险。研究结果进一步支持使用0.25 mg/kg TNK作为高龄AlS患者静脉溶栓的又一可选药物。此外，熊云云教授还在最后透露目前TRACE-III研究已经完成，正在进行数据整理。作为迄今为止全国最大样本量的超时间窗TNK溶栓治疗研究，让我们共同期待TRACE-III研究结果的发布。

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