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第一节
传染科病历
二、传染科病历示例
出院小结
2003年5月13日
姓名：徐××，性别：男，年龄：56岁，单位职业：北京市×××医院干部。
入院日期：2003年4月7日，出院日期：2003年5月13日，共住院36天。
入院情况：病人有发热，咳嗽、胸闷明显。入院查体：体温38.5℃，脉搏96次/分，呼吸28次/分，血压125/80 mmHg，外周血氧饱和度：96%，神志清楚。全身皮肤未见皮疹及出血点，球结膜无充血。咽部无充血，双侧扁桃体不大。双肺呼吸音减低，以中上肺为主，未闻及干、湿啰音。心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，全腹无压痛及无反跳痛，肝、脾肋下未触及。门诊胸片提示：“右肺中叶炎症”，血常规：WBC 5.6×109/L、N 58%、L 18%，RBC 5.3×1012/L、Hb 156 g/L、PLT 134×109/L。
入院诊断：严重急性呼吸综合征（SARS）
诊疗经过：入院后病人病情迅速恶化，发热仍明显，呼吸困难加重。查体见呼吸31次/分。面罩吸氧(4 L/min)情况下外周血氧饱和度仅90%。急查胸片结果：双侧肺尖及右肺中叶炎症。实验室检查：ALT 40 U/L、AST 62 U/L、LDH407 U/L、HBDH 312 U/L、CK 485 U/L、CKMB 19 U/L，Cr 84 μmol/L、UREA 4.8 mmol/L，UA 270 μmol/L，血常规：WBC 5.3×109/L、N 58%、L 15%。血气结果pH 7.38，PCO2 31.4 mmHg，PO2 80.4 mmHg，SaO2 95.36%，血清抗SARS CoV抗体阳性，因此诊断为：严重急性呼吸综合征。停用抗病毒治疗，给予甲泼尼龙320 mg/d并同时给予相关预防感染、抑酸等治疗后病人胸闷症状逐渐缓解，胸片提示肺部炎症逐渐吸收，血常规提示其淋巴细胞逐渐恢复，未出现电解质紊乱及消化道溃疡等，激素停用后未见出现病情反复，胸片提示肺部炎症消失，血常规淋巴细胞恢复正常。
目前情况：病人现无发热、胸闷等症状。查体：体温36.5 ℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压118/77 mmHg，外周血氧饱和度100%。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率80次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，全腹无压痛及无反跳痛，肝、脾肋下未触及。胸片提示：右肺中叶炎症消散。血常规：WBC 8.0×109/L、N 60%、L23%，RBC 5.54×1012/L、Hb 161 g/L、PLT 150×109/L。复查肝功能、肾功能、电解质、血糖、血钙均正常。
目前诊断：严重急性呼吸综合征
出院医嘱：① 注意休息及营养。② 复查胸片、胸部CT、肝肾功能、电解质、血常规等。
李×
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