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ICA末端闭塞，MCA通畅，该不该取栓？

2021-07-04作者：论坛报沐雨资讯

脑血管病非原创

多个临床试验已经证明血管内治疗（endovascular treatment，EVT）对前循环近端闭塞性急性缺血性卒中患者的益处，治疗的时间窗最长可达发病后24小时。然而，对于某些患者，EVT的益处仍然不清楚。颅内颈内动脉（ICA）远端急性闭塞，而ICA末端开放，大量侧支血流通过Willis环流入大脑中动脉（MCA），主要是通过前交通动脉（ACOM）。这种闭塞模式以前被称为“颈动脉-I型闭塞”。由于存在侧支血流，这些闭塞的自然史可能比较好，因此EVT的益处可能是有限的。

对于症状性颈动脉Ⅰ型闭塞，如果符合条件，可以采用EVT治疗，也可以不干预，或仅采用静脉溶栓（IVT）治疗。症状性颈动脉Ⅰ型闭塞的侧支血流明显不充分，有发生分水岭梗死的风险。此外，ICA远端发出的脉络膜前动脉的近端闭塞可能引起内囊梗死，导致不良预后。从这些角度来讲，这些患者进行IVT或EVT进行血运重建可能是有益的。然而，早期血管再通存在血块碎裂或移位到下游区域的风险。

迄今为止，颈动脉Ⅰ型闭塞患者的治疗数据很少。在MERCI和Multi-MERCI试验中，只有13%的颈动脉闭塞患者具有颈动脉Ⅰ型闭塞的特征。根据目前的AHA/ASA指南，ICA或M1段闭塞（致病性）应接受EVT。该推荐意见基于7项大型EVT试验的数据，但是颈动脉Ⅰ型闭塞未与其他远端ICA闭塞分开研究，因此代表性不足。

2021年5月，来自荷兰的Jan W. Hoving等在Neuroradiology杂志上发表了他们的研究结果，目的在于比较颈动脉Ⅰ型闭塞的患者采用EVT和保守治疗的优劣。

本研究的数据来自 MR CLEAN 登记研究、MR CLEAN 试验和他们的综合卒中中心的颈动脉Ⅰ型闭塞患者的数据（EVT 治疗和非-EVT 治疗的患者）。CTA 评价侧枝开放状态和脉络丛强化。CTP评估灌注缺损。通过比较基线 CTA 和手术中 DSA，判断有无血凝块逃逸。结局包括90天的功能独立性（mRS 0~2），成功的再灌注和死亡率。

图 a：基线平扫CT显示左侧颞叶内侧和内囊后肢低密度；b：左侧脉络丛几乎无强化（箭头），后交通动脉和大脑后动脉未闭；c：冠状位CTA MIP成像显示左颈动脉远端Ⅰ型闭塞（箭头），大脑中动脉和大脑前动脉未闭

图 d：CT灌注CBF成像显示左侧内囊膝部/后肢（箭头）、豆状核和颞叶区域血流减少；e：CBV成像显示内囊膝部/后肢血容量减少（箭头）；f: 5天随访平扫CT显示左侧内囊和颞叶有大片梗死

研究共纳入了51例患者。41例患者接受了EVT，10名患者未接受EVT。32例（78%）EVT治疗患者和6例（60%）非-EVT治疗患者接受了静脉溶栓治疗。17例患者有可用的CTP，其中13例（76%）患者的CBF成像显示灌注不足。EVT后成功再灌注者23例（56%），8例（20%）可见血凝块逃逸。54%（21/39）接受EVT治疗的患者和10%（1/10）非-EVT治疗的患者达到了功能独立性。死亡率分别为26%（10/39）和30%（3/10）。脉络膜前动脉通畅和脉络丛增强与功能独立性呈正相关。

最终作者认为，数据表明EVT能够改善颈动脉Ⅰ型闭塞患者的预后，没有理由拒绝这些患者进行EVT治疗。

译者注：我的理解是颈动脉Ⅰ型闭塞还是应该EVT，因为保守治疗者容易发生脉络膜前动脉完全闭塞。脉络膜前动脉闭塞（可能不是低灌注）是保守治疗不良预后的主要原因。

来源：脑血管病及重症文献导读（译者：杨中华）

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