AP 无特效治疗措施，但有时间依赖性和直接与预后相关的诊疗措施。明确诊断、祛除病因可避免 AP 恶化和复发。有效的保护和维护脏器功能是 SAP 患者顺利渡过急性反应期的基石。

3.1 诊断及鉴别诊断

尽管 AP 的诊断标准已达成共识，但有假阳性和假阴性病例 。明确诊断和鉴别诊断是阻止病情恶化和防止延误其他急腹症治疗的基础。除血淀粉酶、脂肪酶外，详细询问病史和标准范围的腹部 CT 平扫(从胸腔至耻骨联合)作为诊断 AP的必需标准受到高度重视。其他急腹症和一些内科疾病的病理生理、临床表现与 AP 相类似，但其发病机制与 AP 完全不同。一类是胰酶原在胰腺外激活(十二指肠穿孔、胰周器官手术引起的胰腺损伤等); 另一类是无胰酶原激活，全身急性中毒、局部组织炎症和糖尿病酮症酸中毒等。此类疾病存在外科手术指征时，应第一时间请相关学科紧急会诊，而不能按照AP 急性反应期的非手术治疗策略进行处置而延误诊疗。

推荐意见 4: 标准范围的腹部 CT 平扫是诊断 AP 的必需标准; 应重视 AP 的鉴别诊断。(证据水平: 高)

3.2 病因诊断

尽快明确和积极处理病因是阻断 AP 重症化的必需措施之一。常见病因包括胆源性、高甘油三酯血症和酒精，较为少见的有高钙血症、肿瘤、病毒、药物、自身免疫病、胰腺解剖和功能异常等，约 20% 的患者有病因不明被归类为特发性 AP。

(1)胆源性因素。是我国发生 AP 的第一位病因。目前多数诊断标准较为模糊，尤其是诊断的可操作性、准确率、阳性率等仍有争议。急性胆源性胰腺炎(ABP)的诊断标准需同时满足以下 3 个指标: 发病 72 h 内任何时间点的谷丙转氨酶/谷草转氨酶/总胆红素超过正常值; 有导致胆总管下端发生梗阻或可能发生梗阻的影像学表现之一(胆道微小结石或泥沙样结石、胆总管囊肿、十二指肠憩室等); 排除其他病因。这一诊断标准的优势是可操作性强及临床数据的同质性高。一旦诊断为 ABP，应即刻进行临床分型。根据胆总管状态可分为三型。I型为非梗阻型，是指单次肝内、外胆道的微小结石事件引起胆总管短暂梗阻。血清总胆红素轻度升高或不升高，无胆总管扩张; Ⅱ型为非完全梗阻型，是指胆道内或外因素导致的胆总管通而不畅或反复间断性梗阻，胆总管轻度扩张或不扩张; Ⅲ型为完全梗阻型，是指胆总管完全梗阻，不能自行缓解，常伴有急性重症胆管炎。该分型为尽快处理病因提供了科学依据。

(2) 高脂血症因素。高甘油三酯血症性AP(hypertriglyceridemic acute pancreatitis，HTG-AP)是我国发生 AP 的第 2 位病因。其诊断标准: 血清油三酯(triglyceride，TG) ≥ 11.3 mmol/L， 或 TG 在 5.65~11.3 mmol/L 之 间，且血清为乳糜状，并排除其他原因引起的 AP。

(3)高钙血症因素。AP 患者的血钙升高，同时排除其他病因即可诊断。导致血钙升高的原因需要继续鉴别。

(4)复合型因素。指同时达到 2 个或以上常见病因的诊断标准，此类患者更易发生脏器功能障碍。

3.3 液体复苏

及时的液体复苏是缓解和阻断 SIRS/MODS 和改善 SAP预后的关键措施。只有重度血容量缺乏的患者需要启动液体复苏流程。发病 72 h 内，同时满足下述 3 项或以上即为重度血容量缺乏，心率≥ 120 次 /min、平均动脉压≥85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) 或≤ 60 mmHg、动脉血乳酸≥ 4 mmol/L、尿量≤ 0.5 mL/(kg·h)、血细胞比容≥ 44%。3.4 缓解和阻断SIRS与脏器功能保护

抑制全身炎症反应目的是防止脏器功能损伤，而及时合理的保护脏器功能对改善预后有积极意义。阻断胰腺坏死、保护心脏、肺与肾功能等是显著改善预后的重要措施。尤其是需要最大程度地防止 SAP 并发急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)，这是死亡的独立危险因素，其发病率为 7.9%，但其病死率是非 AKI 患者的 3 倍。

3.5 营养治疗

肠内营养(enteral nutrition，EN)对改善病死率、多器官衰竭、全身感染和手术需求方面的影响均优于肠外营养 (parenteral nutrition，PN)。早期实施 EN 时，往往是滋养肠道为目的，如果无法达到热卡和蛋白的目标需求，建议短时间内应用 PN，规范选择 PN 途径和标准化维护、尽可能恢复 EN 是预防感染的重要举措。早期合理实施 EN 可以防止和降低胰腺内、外侵犯感染而显著改善预后。

3.6 肠道功能保护

SAP 患者肠道功能损伤与死亡密切相关。急性胃肠损伤分级是 SAP 患者死亡的独立预测因子。保护肠道功能可防止二次打击和肠源性脓毒症。

3.7 抗生素应用

预防性抗生素是针对坏死胰腺组织或胰外侵犯而言，不建议在 AP 早期阶段预防性使用抗生素，以免带来后续耐药菌和真菌感染增多。但一项来自 22 个国家的 9 728 例患者的回顾性资料显示，41%~82% 的 AP 患者在早期即接受抗生素使用。MSAP 和 SAP 患者接受早期(发病 72 h 之内) 预防性使用抗生素可显著提高预后。建议急性反应期内需根据 AP 病因、疾病严重度和 PCT 指导抗生素应用。

3.8 减低腹腔压力

腹腔间隔室综合征(ACS)是指腹内压持续高于 20 mmHg 且导致新发器官功能障碍，伴或不伴腹腔灌注压低于 60 mmHg。腹腔高压容易导致急性肾功能衰竭、呼吸衰竭和肠道功能衰竭。因此迅速降低腹腔内压力是防治 MODS 的核心措施。

推荐意见 5: “关键诊疗措施”直接与 SAP 的预后密切相关，是核心的诊疗内容。(证据水平: 高)