我国成人慢性肾脏病（CKD）的患病率约为10.8％，CKD人数近1.3亿人，其中进展至终末期肾脏病（ESRD）患者约300万人。血液透析（HD）是ESRD的主要的肾脏替代治疗方式，截止至2024年，我国维持性HD患者102.7万人，数量居全球首位，并呈逐年增加趋势，透析相关医疗花费巨大，给家庭、社会带来沉重的医疗和经济负担。

1. 适宜的透析时机

透析时机被认为是影响ESRD患者生存预后的重要因素之一。适宜透析可使患者临床获益最大，不仅可以减轻患者尿毒症临床症状，减少医疗花费，提高生活质量，还可降低死亡风险，对改善患者预后起到重要的作用。研究表明，过早透析不利于其残余肾功能的保护，增加透析相关并发症及死亡风险，降低患者生活质量，造成医疗资源的浪费。过晚透析会导致患者尿毒症并发症加重，住院时间延长、住院次数增多，患者死亡风险增加，医疗花费也进一步增多，但临床上尚缺乏适宜的透析时机标准。

2.早透析好还是晚透析好？

20世纪70年代研究表明，早期开始透析可降低尿毒症患者住院率和死亡率，通过有效清除尿毒症毒素，提高食欲，改善患者营养状况。一些观察性研究显示，早透析可较好地保护残余肾功能，更好地控制血压和容量负荷，提高部分患者的生存率、改善患者生活质量。而20余年来多项国际多中心大型队列研究发现早透析增加患者死亡风险，相反，晚透析患者具有相对较低的死亡风险，Meta分析显示，早透析组的死亡风险是晚透析组的1.23倍。IDEAL研究是目前唯一一项关于透析时机的前瞻随机对照研究，纳入澳大利亚和新西兰32个中心828例患者，随机分为早透析组［eGFR 10～14 ml/（min·1.73m²）］和晚透析组［eGFR 5～7ml/（min·1.73m²）］，平均随访3.6年，研究显示早透析组和晚透析组患者间全因死亡、心血管死亡、感染死亡以及透析并发症均无显著差异，两组患者的生存预后并不受不同GFR评估公式的影响。

3. 何时开始血液透析？

目前关于ESRD患者何时开始维持性透析一直存有争议，作为指导临床实践的各国透析时机指南也相差较多，迄今尚无统一标准。

2015年KDOQI指南更新，建议开始血液透析的指征包括评估尿毒素相关症状和/或体征、蛋白热量耗损的相关表现，评估药物治疗代谢异常和/或患者容量负荷过重的能力，而不是在缺乏症状和体征仅根据肾功能水平做出决定。

2019年KDIGO建议对于没有临床表现的老年患者可推迟透析，直到eGFR＜6ml/（min·1.73m²），建议增加风险预测模型及让病人参与制定透析时机决策，告知病人保守治疗或姑息治疗方案，有利于患者共同参与决策制定。

2021版中国《血液净化标准操作规程》提出eGFR＜15 ml/（min·1.73m²）且出现难以控制的尿毒症症状时开始透析治疗；高风险患者（如合并糖尿病），应适当提早开始透析治疗；无论临床症状如何，患者GFR＜6ml/（min·1.73m²）应开始透析治疗。

由此可见，目前国际指南逐渐降低透析时eGFR标准，并开始安全有目的的推迟透析，临床上透析时机的选择不能单独依赖于eGFR值，应注重患者临床症状与并发症的综合考虑进行判断，由于临床症状和并发症的判断缺少统一的客观标准，需要临床医生的主观判断，难以客观量化，也很难及时准确评估不同临床表现的尿毒症患者适宜的透析时机。因此，迫切需要客观量化地评价血液透析时机标准。

4.传统评估透析时机标尺的局限性

目前国际上关于透析时机的研究及临床指南多基于传统血肌酐估算的eGFR公式。然而，血肌酐水平易受患者肌肉含量、营养状态及肾小管功能等多种因素影响。尤其老年患者普遍存在肌肉减少症，血肌酐水平常偏低，导致eGFR被高估。此外，即使在相同的血肌酐水平下，采用不同的eGFR公式计算的结果也相差较大。评估eGFR方法的局限性可能是导致目前透析时机研究结果及各国临床实践指南存在较大争议的主要原因之一，也可能是目前尚无公认的透析启动时机标准的关键原因。

5.新的评估透析时机标尺

研究表明，风险预测模型可用于识别发展至ESRD和透析后死亡的高风险患者，在实际临床工作中有助于及时早期、及时的专科转诊，采取必要的干预措施，合理制定透析时机方案，从而改善患者生存预后。

大连医科大学附属第一医院牵头全国25家血液透析中心，建立1785例新发ESRD患者透析时机数据库，采用数据挖掘和模糊数学方法，筛选出患者性别、年龄、血肌酐、血清白蛋白水平、有无心力衰竭和糖尿病等9个与HD患者生存预后的重要相关的因素，并对各指标进行量化处理，创新性地建立了客观量化的用于评估血液透析时机的数学方程（DIFE）。

该研究的内部验证分析结果显示，DIFE方程在血液透析时机决策方面明显优于目前临时使用的eGFR公式。目前该团队正通过全国多中心随机对照研究进一步评价DIFE方程的临床有效性及安全性，该DIFE方程有望为临床医师，尤其是基层医院医师提供一种客观、量化、便捷的血液透析时机决策工具。

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