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什么是肝源性糖尿病？临床上有何特征？

2024-04-11作者：论坛报苌田田资讯

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上海交通大学附属新华医院石翠翠

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2022年8月，《中华肝脏病杂志》《中华糖尿病杂志》同时发表《肝硬化合并糖尿病患者血糖管理专家共识》。该共识的亮点之一是肯定了“肝源性糖尿病”这一亚型的存在。共识认为在临床上确实存在肝硬化相关糖尿病，或称之为“肝源性糖尿病”的人群。

什么是肝源性糖尿病？

肝脏是摄取、储存、合成与代谢葡萄糖的主要器官，通过调节糖原合成与分解、糖异生等途径在机体糖代谢中起着重要的作用，使血糖维持在正常范围之内。因此，各种原因引起肝细胞损伤时，糖代谢也会受到影响，特别是肝糖原的正常合成与释放，这种由慢性肝病基础发展而来的糖尿病即肝源性糖尿病（hepatogenous diabetes，HD）。

肝源性糖尿病主要指除非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）以外的其他病因肝硬化合并的糖尿病，如乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、酒精性肝病、自身免疫性肝病导致的肝硬化，这些患者先有肝硬化，后有糖尿病。

这里需要注意两点

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1. 发病顺序

先有肝硬化，以后再出现糖尿病；可能是肝硬化3年或5年以后出现血糖升高，达到糖尿病的诊断标准，称之为肝源性糖尿病。

2. 肝硬化的病因不包括NAFLD相关肝硬化

因为NAFLD患者发生的T2DM由于其发病机制和临床特征的特殊性，分属于肝硬化合并糖尿病的另外一个临床分型，即NAFLD相关肝硬化合并T2DM。

还需要注意的是，肝源性糖尿病和糖尿病合并肝脏疾病的含义并不相同，肝源性糖尿病患病率偏低，只占所有糖尿病的不到5％，多数患者在慢性肝病后数年才表现为糖尿病，和普通糖尿病不同。

肝源性糖尿病患者的5大临床特征

T2DM的典型临床表现是“三多一少”，即多饮、多食、多尿和体重减轻。如果血糖控制不佳可以导致并发症，比如视网膜病变、肾病、神经系统病变、心血管疾病等。T2DM患者往往存在超重、久坐的生活方式、糖尿病家族史、年龄＞40岁、高脂血症、高血压等危险因素，这些危险因素引起胰岛素抵抗，胰岛素分泌降低从而出现高血糖。

与T2DM相比，肝源性糖尿病发病隐匿，往往没有明显的“三多一少”的糖尿病典型症状，反而多数肝源性糖尿病患者由于长期的慢性肝病出现营养不良、纳差、乏力、腹胀、恶心、呕吐等，部分患者还是以心慌、出汗等低血糖表现而就医。

患者的糖尿病症状往往会被慢性肝病的症状所掩盖，因此很难被发现。有些肝源性糖尿病患者虽然有口渴、多尿症状，常常是使用利尿剂所致，多见于肝硬化腹水的患者。该类患者极少发生酮症酸中毒等并发症，同时糖尿病神经及血管并发症的发生率也较T2DM低。肝源性糖尿病患者以空腹血糖正常或轻度升高，而餐后血糖明显升高为特征。

小结：HD的临床特征

（1）与肥胖、T2DM家族史等代谢和心血管危险因素的相关性较低；

（2）并发糖尿病视网膜病变、心血管疾病、糖尿病足、慢性肾病的风险低；

（3）高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒等并发症少见；

（4）易发生与肝功能受损严重程度相关的低血糖；

（5）肝移植术后部分患者糖尿病可以缓解。

来自临床研究的数据支持以上的结论。

一项以口服葡萄糖耐量试验（OGTT）为糖尿病诊断标准的研究发现，在130例代偿期肝硬化患者中，25例有T2DM，28例有HD，36例有糖耐量异常；T2DM患者较HD患者肾损害和T2DM家族史更常见。在乙型肝炎肝硬化合并糖尿病患者中，HD占12.3%。与HD相比，肝硬化合并T2DM患者隐源性肝硬化、肾损害、T2DM家族史、高甘油三酯血症的比例显著增高。HD患者主要心血管疾病事件风险较T2DM患者显著降低，可能与HD患者生存时间短、肝病相关死亡率高有关。

一项对50例HD患者的随访研究显示，只有16%患者有T2DM家族史，8%有视网膜病变，平均随访5年后52%患者死亡，死亡原因主要是肝硬化并发症，无患者死于心血管疾病。

来源：中国医学论坛报今日消化

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