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靶向治疗和免疫治疗已成为恶性肿瘤患者的最后救命稻草。尽管能够在一定程度上控制肿瘤的发展；然而随之而来的不良反应，尤其是眼部的不良反应。眼部不良反应严重威胁患者的视力和生活质量，应当引起充分重视。
目前，已有临床认知的眼部不良反应有很多。往期，我们已经介绍了整理自近日发表于《中国肺癌杂志》的文章，将靶向治疗和免疫治疗中的眼部并发症进行了详细介绍，并探讨其发生机理、检测和基本治疗原则，本篇为第二篇。
往期回顾：最全的靶向治疗及免疫治疗眼科系统毒性反应内容（一）
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8 Grave’s 眼病样改变
Grave’s眼病也称为甲状腺相关性眼眶病变，其发病机制与T细胞免疫有关。因此，CTLA4单抗既可导致甲状腺功能亢进，同样也可导致眼眶病相关的自身免疫，与患者眼眶内组织促甲状腺素受体异常表达有关。
8.1 症状
①眼球突出、肿胀：眼眶内眼外肌增粗，软组织水肿和脂肪含量增加从而导致眼球突出。多为双侧性，亦可表现为单侧。
②眼球疼痛，尤其是转动时疼痛明显。
③眼红：常有结膜充血、水肿造成。
④复视和眼球运动障碍：早期多因眼外肌炎症和水肿造成，晚期眼外肌纤维化而导致限制性斜视。眼球运动受限。
⑤视力下降：当肥厚的眼外肌或眶内组织压迫视神经则会造成视力下降。
8.2 体征
①眼睑：上睑退缩，迟落，导致睑裂过大，呈现惊恐状外观。有时也可表现为上睑下垂、下睑内翻等。
②球结膜水肿：与炎症程度相关。
③眼球突出：因眶内软组织过多造成。
④斜视和复视，眼球运动障碍：多因眼外肌纤维化造成。
⑤结膜角膜病变：结膜水肿，或因眼球突出，眼睑退缩导致眼睑闭合不全，从而导致结膜和角膜病变。
⑥视神经病变：眶内压力增高可导致视神经受压。
8.3 辅助检查
①B超：可检查眶内脂肪和眼外肌肥厚情况；
②眼眶CT、MRI：眼外肌肥厚；
③实验室检查：甲功和甲状腺相关抗体可能会有异常发现。
8.4 诊断
根据典型的临床表现和体征，多可做出诊断。眼部超声、CT，MRI可发现眼外肌肥厚，且肥厚以肌腹肥大为主。
8.5 治疗
①控制甲功的情况下，进行全身和局部糖皮质激素治疗；
②当出现恶性突眼视神经受压时，药物治疗无效的情况下需要进行眶减压手术；
③对暴露性角膜炎的治疗，其治疗原则是减少暴露、润滑眼表和促进眼表修复；
④稳定期进行斜视和眼睑退缩的矫正手术和眶减压手术；
⑤药物治疗无效或有禁忌者，可采用放疗。
8.6 预后
Graves眼病一般预后相对良好，对激素敏感患者多可控制急性期症状，稳定期主要针对并发症进行治疗。
9 眼部水肿和黄斑囊样水肿
多见于伊马替尼，因其能够抑制眼眶周围c-Kit和血小板源性生长因子受体络氨酸激酶，从而导致毛细血管通透性增加，液体聚集。水肿可表现在眼睑周围，也可表现于眼底视网膜。
10 渗出性视网膜脱离
抗血管内皮生长因子（VEGF）药物虽然用于肿瘤的治疗，但目前其对老年黄斑变性和黄斑水肿的治疗在眼科的应用似乎远超过在肿瘤中的应用。
然而，全身使用抗VEGF药物却可导致渗出性视网膜脱离和其可能引起血压升高而导致的视网膜动脉和静脉阻塞的风险增高。其作用机理可能不是通过VEGF受体起作用，而是通过其他通过起作用。
11 脉络膜新生血管膜的形成
2013年Modjtahedi等报道了1例81岁的男性患者，因转移性黑色素瘤接受伊匹木单抗治疗，1年后患者出现双眼视力下降，检查提示脉络膜新生血管膜的形成和双侧黄斑水肿，经玻璃体腔注射雷珠单抗治疗后好转。
12 其他较少见的并发症
如：上睑下垂、眼肌麻痹等，出现眼睑不能上抬至正常位置和眼球运动障碍、复视；此外视力波动、白内障、色觉异常、视觉干扰、偏盲、流泪、颞动脉炎等也时有报道。
综上所述，靶向治疗和免疫治疗导致的眼部不良反应通常经局部或全身糖皮质激素即可控制或痊愈。而原有的免疫治疗一般不需要停止，对于严重的葡萄膜炎，患者出现严重的眼部疼痛和失明，则需要停止免疫治，但是并不影响患者的最终生存率。停止使用免疫治疗后，眼部炎症多能自行好转。然后，停药还是继续使用免疫抑制或靶向药的选择却存在很大争议。重新治疗可能会导致眼部病变的重新出现，因此要谨慎开始，密切观察。
众多靶向药物和免疫治疗药物均可引起眼部的毒副作用，建议开始治疗前患者最好能够接受常规的眼部检查，包括视力、眼压、裂隙灯和眼底检查、眼底照相、视野和OCT检查。以便在发生眼部不良事件时能够明确是否为药物所引起的，还是之前就存在的病变。肿瘤科医生与眼科医生的密切合作，才能共同呵护肿瘤患者的健康和改善患者的生活质量。
原文发布于 中国肺癌杂志2019年10月第22卷第10期 Chin J Lung Cancer, October 2019, Vol.22, No.10
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