2025年8月28—31日，中国医院协会血液净化中心分会年会暨第17届中国血液净化大会在湖南省长沙市召开。哈尔滨医科大学附属第二医院焦军东教授在会上分享了题为“血管内超声在中心静脉诊疗中的应用”的报告，中国医学论坛报特邀焦军东教授接受专访，围绕该主题进行了探讨。现将访谈内容整理如下，以飨读者。

近年来，中国血管通路领域取得了持续的进步与发展。然而，中心静脉狭窄相关诊疗目前面临着诸多挑战，甚至被视为中国血管通路领域的“天花板”，这背后存在多方面原因。

其一，中心静脉位于胸腔内，操作过程中风险高于其他部位血管。其二，当前中心静脉狭窄的诊疗手段相对局限，只有数字减影血管造影（DSA）。不同于自体动静脉内瘘（AVF）、移植物血管内瘘（AVG），我们可以借助经皮超声进行详细检查，甚至可以在实时超声引导下开展手术。手术过程中，能清晰观察病变性质、监测病变情况，术后进行安全性评估。但中心静脉目前主要依赖DSA这一方法进行诊断与介入治疗。

缺乏影像学精准指导，对中心静脉的诊断和介入治疗产生了极大影响。事实上，血管通路领域的每一次进步，都离不开影像学的引导。然而，由于中心静脉影像学目前仅有DSA这一方法，使得其在诊断和介入治疗方面存在诸多问题。

DSA存在一定局限性。一方面，DSA采用前后成像方式，难以获取多个截面的图像，导致一些病变不易被发现。另一方面，中心静脉受呼吸影响较大，这使得狭窄程度的判断变得十分困难。

血管内超声（IVUS）的成像原理与普通超声一致。操作时，先导入导丝，再使用血管内超声探头，它能生成横截面的超声图像，经重组后形成总截面的超声图像。借助这一过程，我们可以360度清晰地观察管腔的大小与结构，和DSA相比，优势显著。目前已有大量循证医学证据表明，血管内超声相较于DSA，具有更高的敏感性和准确性。

此外，DSA影像仅能判断血管的狭窄程度，却难以区分狭窄病变的原因，即便能区分，也多是间接推测。例如，压迫性病变和纤维增生性病变在DSA上的表现差异不大；瓣膜性病变虽有一些影像学特征，但也是基于推测，无法准确判断病变特点；血栓性病变同样只能间接推测。而血管内超声不仅能判别病变程度，还能准确判断病变性质。不同性质的病变，对后续治疗方案的选择至关重要。

此外，血管内超声在介入治疗效果评价方面也具有重要意义。以支架植入为例，通过血管内超声可以很好地判断支架是否受压。

在临床实践中，还会遇到一些特殊情况。虽然造影剂过敏的发生率不高，但这类患者无法进行DSA检查。现在，我们可以采用放射线与血管内超声相结合的方法，为这类患者完成手术。

正是由于血管内超声具备诸多优势，它在中心静脉狭窄的处理过程中具有重要意义。

首先，血管内超声能更准确地判别狭窄程度。不同狭窄程度直接决定了治疗方案的选择，精准判断狭窄程度是制定有效治疗策略的基础。

其次，可明确中心静脉狭窄病变的性质。例如，压迫性病变目前主要依靠支架解决，单纯球囊扩张效果欠佳；瓣膜性病变通常也需要采用支架治疗；纤维增生性病变使用覆膜支架效果往往更好。了解病变性质对后续治疗至关重要，还能指导球囊扩张效果的评价。

在临床实践中，我们通过造影观察，可能觉得治疗效果不错，但实际测量狭窄面积改善并不明显，只是形状发生了改变。在DSA下看似改善良好，而血管内超声却能发现这些问题，为治疗提供重要指导。

此外，血管内超声无须使用造影剂，这对造影剂过敏的患者是一大福音，使其也能接受相关治疗。在临床应用中，大多数中心静脉治疗场景都可应用血管内超声，它对单纯在DSA指导下的治疗有很大帮助，一些小规模实验证据也证实其能改善患者的介入治疗效果。

在血管通路领域，血管内超声也存在一些问题。目前缺乏大规模循证医学证据，以支架选择为例，我们通常依据直径选择支架，但中心静脉呈椭圆形，在不同角度下测量的直径不同。血管内超声可根据面积选择支架，然而目前尚缺乏更多循证医学证据或指南支持通过面积选择支架直径。对于压迫性病变需用支架解决的观点，证据也不够充分。

在冠脉领域，血管内超声应用广泛，大量循证医学证据证实和指南推荐，血管内超声与DSA联合应用优于单纯使用DSA，能提高球囊和支架治疗的效果。在血管外科领域，无论是动脉还是静脉，血管内超声也有较多应用并形成了一些共识。但在血管通路的中心静脉领域，相关数据较少，也缺乏相对共识。

第二个问题则是探测直径，目前市面上大多数血管内超声探测直径不够大，仅有一款能探测到6厘米，且价格昂贵，应用存在一定困难。而探测直径为2厘米的血管内超声在分辨率上还存在问题。

尽管如此，血管内超声今后必将成为血管通路中处理中心静脉狭窄的重要工具。随着广泛应用和器械设备的不断更新，它有望发挥更大的作用。

焦军东教授

• 哈尔滨医科大学附属第二医院 肾内科

• 教授，主任医师，博士研究生导师

• 哈尔滨医科大学肾脏病研究所 所长

• 黑龙江省医学会肾脏病分会主任委员

• 中华医学会肾脏病学分会常委

• 中国医师学会肾脏病分会常委

• 中国医院管理学会血液净化分会血管通路学组委员