壹生资讯-Stroke：合并房颤的ICH幸存者的抗栓治疗（二）

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Stroke：合并房颤的ICH幸存者的抗栓治疗（二）

2022-09-04作者：论坛报沐雨资讯

脑血管病非原创房颤

作者：首都医科大学附属北京天坛医院杨中华

ICH后重启口服抗凝剂的观察性数据

三项大型观察性研究发现，ICH幸存者[大部分为AF患者，并重启了抗凝治疗(大部分为VKA)]的存活率增加，而ICH复发风险未增加。荟萃分析纳入了5306例抗凝剂相关脑出血患者（几乎完全为VKA），发现ICH后重新开始抗凝与血栓栓塞事件风险显著降低相关[定义为心肌梗死和卒中的复合结局；6.7%对17.6%；风险比（RR），0.35；95% CI 0.25~0.45]，而不增加复发ICH的风险（8.7%比7.8%）。

同样，一项系统回顾和荟萃分析纳入了2452名患者，发现了类似的结果。3项队列研究的meta分析（n=1012）仅纳入了AF合并ICH的患者，作者发现，与未重新启动OAC的患者相比，重新启动OAC的患者功能结局有所改善。在脑叶出血以及可能存在CAA的患者中也发现了类似的结果。

虽然这些数据对于使用OAC是鼓舞人心的，但这些数据都是来自观察性研究，必须理解这些观察性数据的局限性。恢复OAC治疗的患者通常具有理想的被选择特征（ICH较轻且合并症较少的年轻患者），这些特征提示其再出血的风险较低。这些研究纳入了不同的人群，这很难确定是否存在统计学的相关性，也很难对疗效进行比较。

事实上，脑出血的类型（自发性或继发性脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿）和OAC的适应证（房颤、静脉血栓栓塞性疾病、机械性心脏瓣膜）影响患者出血或血栓栓塞事件的风险。

因此，不同医生的临床实践存在明显差异。这种差异提示应该进行大型随机对照试验（表1）。

随机数据

NASPAF-ICH II期试验是首个评估多中心试验可行性的研究，该试验研究了颅内出血幸存者合并AF的最佳抗血栓治疗策略（表2）。在本研究中，30名既往颅内出血患者在脑出血发生后至少2周以2:1的比例随机分为DOAC组（n=21；76%阿哌沙班，24%达比加群）或阿司匹林81 mg组（n=9）。在15.3月（10.8个月至2.8年）的中位随访期间，阿司匹林组有一名患者（11.1%）发生了复合结局（缺血性卒中或复发性颅内出血）。DOAC组未发生复合结局事件。

最近发表了2项随机对照试验，探讨了近期脑出血和既往房颤患者使用OAC的安全性和有效性：SoSTART试验和APACHE-AF试验（表2）。SoSTART试验将203名患有颅内出血的英国受试者（中位年龄79岁）随机分为开始OAC组或避免OAC组，并进行了中位1.2年的随访。由于开始组和避免组复发性颅内出血的发生率分别为8%和4%，该研究未能证明恢复OAC的非劣性（调整后的危险比，2.42；95% CI，0.72~8.09）。值得注意的是，在重启组中，复发性症状性自发性颅内出血更为频繁且往往是致命的，而症状性严重血管事件在数量上较低。

在荷兰的APACHE-AF试验中，101名因AF而抗凝的近期ICH患者（中位年龄78岁）随机接受阿哌沙班治疗或避免抗凝治疗。在1.9年的中位随访期间，无论采用何种策略，ICH幸存者每年非致死性卒中或血管性死亡的风险皆为12%（调整后的危险比，1.05；95% CI，0.48~2.31）。此外，纳入这些随机对照试验的大多数患者是白人，女性代表性不足。在一项回顾性研究中，纳入了住院房颤患者，9.5%为黑人，黑人、西班牙裔和亚裔患者的ICH风险依次高于白人患者，包括华法林相关ICH风险更高。

这些结果提示脑出血患者面临着高风险的血管事件。这些研究结果进一步提示需要在不同国家进行大型试验（表1），需要研究人员应对个体患者的数据进行荟萃分析。

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