脓毒症患者的治疗均应采用“个体化”治疗方案。提高“个体化”治疗的有效性，建立“个体化”治疗的标准和评价，总结“个体化”治疗的效果，是目前面临的新挑战。“个体化”治疗实施成功的关键不仅在于应在共同原则、共同基础上对不同患者、不同病情进行干预，在具体实施过程中还需坚持3条原则：

（1）首先应建立目标和目的：根据制订的目标进行临床干预，并根据干预结果及时调整或确定下一个治疗目标，形成动态的滴定式治疗，从而达到最终目的；目标的确定和目的的把握影响着临床行为和治疗抉择。

（2）在干预过程中坚持连续与动态：连续是指按时间顺序间断或持续监测和治疗；动态是干预的概念，指在不同目标引导下主动调整干预方法，不断接近最终目的的过程。

（3）任何干预措施可能都具有治疗和/或损伤作用，治疗与再损伤伴随存在。临床决策时需权衡治疗与再损伤的利弊，结合患者病情所处阶段，给予适当的干预强度和干预时程。

1. 目标与目的

SSC指南提出关于液体复苏的问题，常规实施“个体化”液体治疗时，首先应明确液体复苏的目标是增加心输出量，而目的是改善器官和组织灌注。

例如对于存在器官组织灌注不足的患者（常用灌注不足指标为乳酸），进行初始液体复苏时应采用本单位可实施的监测手段，连续监测液体复苏后心输出量是否增加，若心输出量不增加或增加的心输出量并不能改善组织灌注，即使复苏量未达到30 mL/kg，也应停止液体复苏治疗，同时根据治疗反应动态调整其他干预手段。

而此次SSC指南新提出以CRT作为复苏目标，CRT本身具有微循环血流和外周组织灌注双层含义。这样临床液体复苏的目标需进行相应调整：

首先，明确液体复苏是否增加心输出量；其次，增加的心输出量是否改善外周微循环血流，最终目的仍是改善全身器官和组织灌注。

将大循环与微循环之间进行匹配，避免过度的液体复苏，这也提醒重症医师需进一步研究明确以外周灌注指标，甚至器官微循环灌注为导向的液体复苏策略是否有助于实现精准的“个体化”治疗策略，避免继发性损伤。

虽然相关研究分别以CRT和乳酸作为液体复苏目标进行比较，但二者反映的内涵并不完全一致，并非互相替代的指标。目前，随着量化CRT技术的出现，使其更加均一一致化，明显降低了操作者的主观性影响。CRT作为早期评估手段已在临床工作中越来越凸显其作用和地位，有助于早期进行微血流评估，最终实现微循环保护的液体复苏。

2. 连续与动态

脓毒症心肌受累是影响患者临床干预的重要因素，SSC指南提出：首选强心药物为多巴酚丁胺或肾上腺素；不推荐应用左西孟旦。两条相关推荐意见均为低质量证据的弱推荐。此为针对群体化治疗的推荐，在面对个体患者时，相应的情况可能更复杂，是否加用强心药或加用何种药物仍面临较大挑战。

目前，脓毒症患者的心脏受累表型复杂，根据超声表现可分为高动力型、左心收缩功能受累、左心舒张功能受累、全心弥漫受累、右心功能受累和左心长轴收缩受累，而且每个分型之间无特别明确的界限，可能为脓毒症心肌受累不同时间的表现。

不同的心脏受累表型对于强心药物的反应可能不同，应根据强心药物的作用位点和心脏受累表型选择相应的药物，如高动力状态心脏的患者需应用β受体阻滞剂，以降低应激反应，有助于心脏的保护和恢复微循环血流的瀑布效应（waterfall），改善微循环灌注，改善患者预后；而弥漫性心肌抑制的患者应首选儿茶酚胺类药物；针对应激或右心功能不全的患者，优先考虑钙离子增敏剂、磷酸二酯酶抑制剂（促进钙内流）等药物，尚需大型RCT研究进一步证实。

临床实践中，应坚持连续与动态的原则，根据应用强心药物后患者的心脏功能、心输出量及组织灌注改变情况，动态调整药物，进行相应的滴定式治疗是临床实施的关键。

3. 治疗与再损伤

拯救脓毒症运动工作组一直将是否根据患者的临床特征个性化选择血管活性药物作为未来发展的重要位点。此版SSC指南明确指出去甲肾上腺素（NE）仍为缩血管药物的首选，联合应用方面建议加用血管加压素，但不推荐使用特利加压素。

顽固性低张力是导致脓毒症患者死亡的重要原因，通常存在于儿茶酚胺抵抗的情况，大剂量使用NE可导致患者出现α1受体饱和和下调现象，单纯增加药物剂量无法改善血管张力。

近年来针对其他作用位点，如血管加压素、血管紧张素Ⅱ及亚甲蓝等相关药物的研究越来越多，两项大型RCT研究VANISH 和VASST均证实血管加压素和儿茶酚胺类缩血管药物具有协同作用，同时发现NE联合血管加压素对患者的临床预后具有一定益处。一项临床多中心RCT研究发现，单独应用特利加压素不仅不能改善患者预后，反而明显增加不良事件（四肢末梢缺血、胃肠道缺血等）的发生率。

临床工作中还能应用特利加压素吗？从病理生理角度和临床实际情况来说，目前特利加压素是国内仅有的血管加压素类药物，如果临床上存在儿茶酚胺类药物低反应情况，此时用什么药？怎么用药？在充分考虑药物治疗作用的同时，可注意其相关再损伤。

笔者建议临床上不单独应用特利加压素，可与NE 联合使用，在MAP允许的条件下尽量减少用量，但具体剂量目前暂无明确推荐。同时，用药过程中应连续监测器官及外周灌注相关指标，如肠系膜上动脉血流、四肢末梢微血流（外周灌注指数、CRT等），根据血流变化调整药物剂量，避免内脏器官和四肢末梢缺血加重。