一、一般资料

患者，女性，68岁，因"发现双下肢散在瘀点、瘀斑伴关节痛1年"入院，于1年前因双下肢散在瘀点就诊于当地医院，考虑"过敏性紫癜"，给予对症支持治疗，效果不佳，出院后上述症状再发，伴双下肢肿胀感，遂于2021年1月1日就诊于我院肾内科，白蛋白34.8 g/L，肌酐46 µmmol/L，24小时蛋白尿总量0.48 g，尿本周蛋白阳性，血免疫固定电泳IgM/kappa阳性。建议患者行骨髓穿刺，患者因个人原因未行。予以静滴"甲泼尼龙"治疗过敏性紫癜，服用降压、护胃、补钙、抗感染等治疗，患者皮疹明显消退，病情好转出院，院外口服"泼尼松25 mg每天（每周减1片）"，停药2个月后仍间断出现双下肢瘀斑，未予以特殊诊治。1个多月前瘀斑再发加重，伴咳嗽、胸闷、四肢肌肉疼痛、右手指关节疼痛，双下肢皮肤肿胀，为进一步诊治入我院。患者发病以来无腹痛、发热、恶心、呕吐，一般情况可。既往型息肉切除2两年余，余既往史、个人史及家族史无特殊。查体：血压159/88 mmHg，双肺呼吸音粗，心律齐，腹软，无压痛、反跳痛；全身皮肤黏膜无黄染、苍白；双下肢散在瘀点、瘀斑、伴肿胀、局部皮温升高；双手关节无畸形、红肿、晨僵等。

二、检查

实验室检查：血常规：血红蛋白101.9 g/L，白细胞3.24×10⁹/L，血小板404×10⁹/L，尿常规：蛋白-，红细胞21/µl，白细胞46/µl，尿点式总蛋白0.3 g，生化：肌酐44 µmol/L，胱抑素C 5.47 mg/L，β2微球蛋白3.63 mg/L，白蛋白36.7 g/L，炎症指标：C反应蛋白16.69 mg/L，降钙素原0.05 ng/L，血沉85 mm/h，类风湿全套：抗环瓜氨酸抗体（CCP）150.80↑IU/ml，RF-IgM 330.7 IU/ml↑，血清免疫固定电泳：IgM kappa伴随kappa游离轻链型，血清蛋白电泳、抗核抗体谱、中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、甲功、膜性肾病两项、传染病四项、B型脑钠肽前体、肌钙蛋白、糖化血红蛋白、尿本周蛋白、冷球蛋白未见明显异常。

影像检查：DR：左右手部分关节周围软组织肿胀，CT：双肺下叶炎症。

肾脏病理：于2021年6月15日行超声引导下肾穿刺活检示：镜下所见：免疫荧光：4个肾小球毛细血管壁伴系膜区颗粒状沉积IgG++ IgM++ IgA± C3+++ C4- C1q+ FRA- κ++ λ++ IgG1+++ IgG24- PLA2R-，光镜：镜下可见1条肾皮质，1条皮髓交界，共计34个肾小球，肾小球：1个小球缺血硬化，其余小球系膜细胞和基质轻-中度增生，节段系膜溶解伴内皮细胞增生、肿胀，节段可见插入，基底膜节段双轨征，系膜区、内皮下嗜复红蛋白沉积，毛细血管袢腔内可见微血栓样结构。肾小管：上皮细胞空泡、颗粒变形。肾间质：未见明显病变。小动脉：内皮肿胀。免疫组化：HBsAg-，HBcAg-，Amyploid A-，Amyploid P-，刚果红染色：阴性氧化后刚果红染色：阴性。电镜：肾小球系膜细胞和基质轻度增生，节段插入，节段内皮增生，基底膜节段双轨征形成，系膜区、节段内皮下电子致密物沉积，上皮足突节段融合；肾小管上皮空泡变性，溶酶体增多，部分微绒毛脱落；肾间质无明显病变。病理诊断：膜增生样病变，建议加免疫电镜及质谱分析协助明确诊断及结合临床情况综合考虑，质谱诊断：结合临床，光镜，免疫荧光和光镜，质谱分析蛋白组学提示肾小球以免疫球蛋白IgM-κ沉积为主，建议临床医生结合各方面检查进行综合判断（图1，图2）。于2021年6月16日行骨髓活检示：骨髓组织大致正常，三系造血细胞增生，少量浆细胞，未见明显克隆性。骨髓穿刺、白血病免疫分型均未见明显异常。

图1 病理检查结果　可见肾小球系膜细胞和基质轻-中度增生，节段系膜溶解伴内皮细胞增生、肿胀，节段可见插入　PMASSON染色×400

图2 病理检查结果　可见小球基底膜节段双轨征，系膜区、内皮下嗜复红蛋白沉积，毛细血管袢腔内可见微血栓样结构　MASSON+PAS染色×400

三、诊断与鉴别诊断

患者入院完善相关检查，皮肤瘀点、瘀斑，伴微量蛋白尿、血尿，肾功能正常，首先考虑"紫癜性肾炎"，完善肾穿刺活提示黏膜增生样病变，建议加免疫电镜及质谱分析，质谱分析提示质谱分析蛋白组学提示肾小球以免疫球蛋白IgM-κ沉积为主，结合患者尿本周蛋白阳性，血清免疫固定电泳：IgM kappa伴随kappa游离轻链型，请血液科会诊，完善骨髓穿刺、骨髓活检、白血病免疫分型均未见明显异常，暂不考虑血液系统疾病，结合抗环瓜氨酸抗体（CCP）150.80↑IU/ml，RF-IgM 330.7 IU/ml↑，请风湿免疫科会诊，符合2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟标准，明确诊断考虑"类风湿性关节炎合并血管炎"。

四、治疗

患者虽伴有肾小球单克隆免疫球蛋白沉积，血清免疫固定电泳IgM kappa游离轻链型，考虑为类风湿关节炎继发性引起，以治疗类风湿关节炎为主，类风湿关节炎的治疗多采用传统大剂量皮质激素联合免疫抑制剂药物（包括甲氨蝶呤和环磷酰胺）来达到长期控制病情和减少皮质激素的用量，结合风湿免疫科会诊，我们给予泼尼松10 mg，每天2次、甲氨蝶呤15 mg每周1次，辅以保肾、改善循环、增强免疫力等对症支持治疗，好转激素逐渐减量。

五、治疗结果、随访及转归

10 d后患者双下肢瘀点、瘀斑症状明显改善。1个月后患者来院复查，血清蛋白电泳未见明显异常，血红蛋白较前升高，血红蛋白由101.9 g/L升至109 g/L，24 h蛋白尿总量0.54 g，较前轻度升高，RF-IgM 52.2 IU/ml，较前明显下降，抗环瓜氨酸抗体（CCP）1.3 IU/ml，较前明显下降。治疗有效，继续按原方案治疗，8个月后复查血红蛋白117 g/L，24小时蛋白尿总量0.08 g，RF-IgM 29.51 IU/ml，均较前下降，见表1，方案调整为甲氨蝶呤15 mg每周1次,甲泼尼龙15 mg qd。