作者：上海交通大学附属第一人民肾内科  于青

腹膜透析相关感染包括腹膜透析相关腹膜炎和腹膜透析导管相关感染。其中，腹透导管相关感染包括导管出口处感染（ESI）和隧道感染（TI），两种感染可独自或同时发生。导管出口处感染表现为导管出口处出现脓性分泌物，伴或不伴导管出口处皮肤红斑；隧道感染表现为沿皮下导管隧道走行处出现红肿或触痛，或超声检查证实的沿皮下导管隧道积液。

腹透导管相关感染的诊断

导管出口处感染 出口处水肿、疼痛，出现脓性分泌物，周围皮肤红斑、结痂、肉芽组织等。病原微生物培养可阳性或阴性，脓性分泌物具有重要诊断价值。

图1 置管2周内发生的导管出口处感染，出口处红肿、压痛、脓性分泌物

隧道感染 大多数病例同时伴有出口处感染，也有部分病例临床症状隐蔽可出现隧道走行处的红、肿、硬结或触痛。病原微生物培养可呈阳性或阴性，超声检查诊断具有重要意义。

图2 隧道感染

腹透导管相关感染的治疗

1.导管出口处感染的治疗

一旦确诊，应立即开始抗感染治疗，包括经验性治疗和后续治疗。

一般处理 进行分泌物涂片革兰染色、分泌物微生物培养以指导用药，微生物培养方法应涵盖需氧菌和厌氧菌。

局部处理 每日进行局部清洁。若无脓性分泌物，可局部使用抗生素软膏(如莫匹罗星软膏)；若有脓性分泌物，应特别注意脓性分泌物的引流和局部清洗。

抗生素治疗 经验性抗生素治疗应覆盖金黄色葡萄球菌，如果患者既往有铜绿假单胞菌导致的导管出口处感染史，所用抗生素抗菌谱应覆盖这类细菌，待培养结果回报后再根据药物敏感性试验结果选用敏感抗生素。

2.隧道感染的治疗

对于未累及深cuff导管的隧道感染，先给予抗生素治疗并加强换药；加强超声随访，每隔2周复查1次；如果cuff管周围的低回声区域治疗后减少超过30％，可继续保守治疗，反之应拔管。

通常隧道感染治疗效果差，如局部换药和抗生素治疗2周无效者应及早拔管。

腹透相关感染的预防

1.腹透中心应每年监测感染率 需要分析所有腹透相关感染（包括出口处感染和腹膜炎）的可能致病原因和培养结果，并制订后续干预措施以预防再次发生腹膜炎。

2.腹透导管置入 参照《中国腹膜透析置管指南》进行标准化的手术置管：使用双涤纶套的Tenckhoff硅胶管；双荷包缝合或双层缝合技术固定导管，细针粗线，预防管周渗漏；导管的隧道出口方向应向下、向外，外涤纶套应距离出口处2～3 cm。推荐术前30 min使用一次剂量抗生素方案预防感染，药物种类可选用一代或二代头孢菌素。

3.出口处护理 置管后由医师或腹透护士进行无菌技术的伤口护理。保持出口处干燥，避免淋浴和盆浴，避免牵拉和损伤出口处。可用生理盐水和碘伏进行伤口护理。住院期间培训患者掌握出口处的常规自我护理。一旦出现导管相关出口处感染或隧道感染，应及早治疗以预防腹膜炎。鼻部携带有金黄色葡萄球菌者，鼻腔涂用抗生素软膏（如莫匹罗星软膏）每天2次。

4.患者培训 置管住院期间对腹透患者及家属进行标准流程的严格培训，患者及家属必须考核合格才能单独进行腹透换液操作。培训的内容包括无菌换液技术、导管出口处护理技术、保持交换环境干净、换液时导管污染的概念及处理措施、腹膜炎的识别及预防措施、导管出口处感染的识别及预防措施、饮食教育等。同时，返院随访及电话随访时再培训和再教育，再培训频率建议不少于半年1次。

5.预防性使用抗生素 建议腹透患者行腹部或盆腔操作（如结肠镜或子宫内膜活检等）之前排空腹透液，并使用单次剂量口服抗生素（如头孢呋辛0.25 g）。口腔科操作前2 h应给予抗生素口服。

6.导管污染时腹膜炎的预防 患者因不慎操作污染导管连接口时应及时停止换液操作，更换短管，并予口服抗生素预防腹膜炎。

7.肠源性腹膜炎的预防 严重便秘和肠炎与肠道细菌引起的腹膜炎之间有密切联系。应积极处理慢性便秘及肠炎。而不洁饮食与腹膜炎的发生密切相关。因此，教育患者纠正便秘、禁止不洁饮食是预防肠源性腹膜炎的重要环节。

8.预防性抗真菌药物治疗 推荐腹透相关腹膜炎患者在接受广谱抗生素治疗期间，预防性使用抗真菌药物，以预防真菌性腹膜炎的发生，腹透患者的真菌性腹膜炎大部分发生于抗细菌治疗后。抗真菌药物的选择可用制霉菌素或氟康唑，但用药期间需要权衡药物相互作用、药物不良反应和菌株耐药等问题。

专题链接：腹膜透析的几个常见问题

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