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作者:中国医学科学院阜外医院 肖嫣
上期问题
1.皮质醇增多症患者皮肤的临床表现包括(多选):
A.皮肤紫纹
B.皮肤菲薄
C.皮肤瘀斑
D.皮肤痤疮
答案:ABCD
2.嗜铬细胞瘤/副神经节瘤诊断敏感性最高的实验室化验指标是(单选):
A.血浆E/NE
B.血浆NMNs/MNs
C.24h尿游离NMNs/MNs
D.血浆VMA/HVA
答案:B
回顾上期:内分泌性高血压的诊治要点
阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea, OSA)相关性高血压是指与OSA关联的高血压。目前推荐对高危人群进行筛查和评估,多导睡眠呼吸监测仪(PSG)是其诊断的“金标准”。确诊患者需经多学科评估后制定个体化综合干预措施,包括生活方式干预、降压治疗、OSA本身的治疗等。
OSA相关性高血压的早期识别
OSA的高危因素:存在颌面结构异常或肥胖家族史、增龄(年龄>40岁)、男性或绝经后女性、肥胖(体重指数≥28 kg/m2)、腰围超标(男性≥90 cm,女性≥85 cm)、颈围超标(颈围>40cm)、长期饮酒、血醛固酮升高等。
目前不推荐在常规人群中进行OSA筛查,而建议在高危人群中进行筛查。
OSA相关性高血压的高危人群有:
(1) 具有OSA症状和特征的高血压患者,包括:① 症状:睡眠时打鼾、呼吸暂停,晨起头痛、日间困倦乏力,夜尿增多、失眠、认知功能下降或记忆力减退,注意力不集中,焦虑抑郁,甚至性格改变、行为异常,② 体征:肥胖、上气道解剖异常,如下颌后缩,鼻道畸形、Ⅱ度以上扁桃体肥大等。
(2) 难治性高血压,或血压节律呈非杓型或反杓型改变的高血压患者。
(3)高血压合并夜间反复发作难以控制的心绞痛、复发性心房颤动、夜间难以纠正的缓慢性和(或)快速性心律失常,顽固性充血性心力衰竭,糖尿病及胰岛素抵抗,不明原因的肺动脉高压,不明原因的夜间憋醒或夜间发作性疾病(如夜间惊恐发作、哮喘),合并脑卒中,合并焦虑抑郁。
(4)其他继发性高血压,如原发性醛固酮增多症、甲状腺功能减退等。
OSA相关性高血压的临床特点
OSA相关性高血压的临床特点有:夜间及晨起血压增高;血压变异性增加;血压昼夜节律异常:24h动态血压呈非杓型或反杓型;约30%OSA患者可表现为隐匿性高血压;伴随呼吸暂停的血压周期性升高,高峰值一般出现在呼吸暂停事件末、刚恢复通气时;多为难治性高血压,单纯药物降压效果差,联合持续气道正压通气治疗可提高降压效果。
OSA相关性高血压的筛查和评估
针对高危人群,常用的筛查工具有STOP-BANG问卷、柏林问卷、Epworth嗜睡量表等。
尚需进一步评估:基本信息如身高、体重、体重指数、颈围、腹围、血压、心率等;有无上气道解剖异常,如下颌后缩、鼻道畸形、Ⅱ度以上扁桃体肥大等;生化、心电图、24小时动态血压、心脏超声及影像学等检查。
OSA相关性高血压的诊断
OSA的诊断依赖于睡眠呼吸监测设备的检查结果。目前常用的睡眠呼吸监测可分为四类:Ⅰ型为值守型多导联睡眠呼吸监测仪(PSG);Ⅱ型为非值守PSG(参数同Ⅰ型);Ⅲ型是家庭睡眠呼吸暂停监测(HSAT)设备;Ⅳ型只包括1~2个信息。其中,PSG是诊断OSA的“金标准”。
依据2018年我国《成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南》,成人符合以下条件(1)和(2),或者条件(3)可诊断OSA。
临床出现以下症状任何一项或以上:白天嗜睡、醒后精力未恢复、疲劳或失眠;因夜间憋气、喘息或窒息而醒;习惯性打鼾、呼吸中断;高血压、冠心病、脑卒中、心力衰竭、心房颤动、2型糖尿病、情绪障碍、认知障碍。
睡眠呼吸监测:呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5 次/h,阻塞型事件为主。
无上述症状,AHI≥15次/h,阻塞型事件为主。
AHI=(呼吸暂停的次数+低通气的次数)/总睡眠时间(h)。呼吸暂停:指睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱(较基线幅度下降≥90%),持续时间≥10s。低通气:睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低≥30%,同时伴血氧饱和度(SpO2)下降≥3%或者微觉醒,持续时间≥10 s。根据AHI和夜间最低SpO2,将OSA病情分为轻、中、重度,其中以AHI作为主要判断标准,夜间最低SpO2作为参考,见表1。
符合OSA诊断标准的高血压,可诊断为OSA相关性高血压,具体诊断流程见图1。
表1 成人阻塞性睡眠呼吸暂停病情严重程度分度
图1 OSA相关性高血压的诊断流程
OSA相关性高血压的治疗
目前的治疗方式有:
1. 改变生活方式:包括减重、限盐、戒烟酒、避免服用镇静药物、改变睡眠习惯(侧卧位睡眠)、有氧运动等。其中,减重对于OSA患者的预后改善至关重要。通过营养、运动、认知和行为方式干预等将体重指数控制<24 kg/m2;可选择的减肥处方药有:胰高血糖素样肽1受体激动剂(利拉鲁肽、司美格鲁肽等)、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂等;当体重指数≥35 kg/m2时可考虑外科手术减重。
2. OSA相关治疗
无创气道正压通气治疗:是目前OSA的首选治疗方法,包括持续气道正压通气(CPAP)、自动持续气道正压通气(APAP)和双水平气道正压通气(BiPAP)等,其中以 CPAP 最为常用。建议中重度OSA或轻度OSA但合并心脑血管疾病、糖尿病时使用 CPAP治疗,轻中度 OSA 或不耐受 CPAP的重度 OSA 患者可使用口腔矫治器治疗。上气道手术适合于上气道阻塞的OSA患者,以悬雍垂腭咽成形术(UPPP)及韩式UPPP为代表的手术方式具有有效治疗效果;但手术疗效会随着时间的推移而下降,需要严格掌握手术适应证。上气道肌肉力量训练、舌下神经刺激等治疗有助于改善OSA症状。
3. 降压药物治疗:首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB),对纠正血压昼夜节律紊乱有良好作用。另有研究提示,缬沙坦、氯沙坦与氢氯噻嗪的复合制剂能有效降低夜间高血压、降低AHI指数。钙拮抗剂有一定治疗作用。选择性β受体阻滞剂可谨慎用于心率>75次/min且不伴有二度以上房室传导阻滞合并 OSA的高血压患者。不宜选用中枢性降压药物(可乐定等)。去肾交感神经术可能是未来治疗OSA相关性高血压的一种方式。
因此,OSA相关性高血压需结合临床、病情严重程度、合并症及并发症情况等,多学科协作,以共同制定治疗计划(具体流程见图2)。
图2 OSA相关性高血压的治疗
互动小问题
1. 阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压的高危人群有(多选):
A.具有OSA症状和体征的患者
B.难治性高血压
C.血压节律呈非杓型或反杓型改变的高血压患者
D.高血压合并复发性心房颤动、顽固性充血性心力衰竭、糖尿病、肺动脉高压等
2. 阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压的诊断标准(多选):
A.AHI≥5次/h + OSA症状
B. AHI≥5次/h + OSA合并症
C.AHI≥15次/h
D.AHI≥5次/h + OSA并发症
3. 阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压的治疗方式有(多选):
A.减重
B. 侧卧位睡眠
C.CPAP
D.降压药物
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中国医学科学院阜外医院心内科 副主任医师,博士
擅长高血压、心肌病、冠心病、心律失常、心力衰竭等心内科常见疾病的诊治,在心血管急重症的诊治方面积累了一定的临床经验。以第一作者及通讯作者发表SCI论文10余篇,主持课题3项,参与发明专利3个,参与编写《阜外高血压手册》等。
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