一文读懂甲状腺疾病：从认知到防治的全面指南

在人体颈部前方，有一个形似蝴蝶、犹如盾甲的器官，它就是甲状腺。这个看似不起眼的“小蝴蝶”，却是人体内分泌系统的“核心指挥官”之一，掌控着新陈代谢、生长发育、能量供给等关键生理过程。近年来，甲状腺疾病的发病率逐年攀升，成为仅次于糖尿病的第二大内分泌系统疾病，且呈现出“女性高发、年轻化”的趋势。然而，大众对甲状腺疾病的认知普遍不足，常常存在“忽视症状”“过度恐慌”“盲目治疗”等误区。本文将从甲状腺的生理功能出发，全面解析常见甲状腺疾病的类型、病因、症状、诊断、治疗及预防要点，帮助大家科学认识甲状腺疾病，做到早发现、早诊断、早治疗。

第一章 认识甲状腺：人体的“新陈代谢引擎”

一、甲状腺的基本结构与位置

甲状腺位于颈部甲状软骨下方，气管两侧，分为左右两个侧叶，中间由峡部连接，整体形状类似一只展开翅膀的蝴蝶。甲状腺的大小存在个体差异，正常成年人甲状腺重量约20-30g，女性略大于男性。甲状腺表面有结缔组织被膜，深入腺体内将其分为多个小叶，小叶内含有大量甲状腺滤泡和滤泡旁细胞，这两种细胞是甲状腺分泌激素的核心“工厂”。

二、甲状腺的核心生理功能

甲状腺的主要功能是合成、储存和分泌甲状腺激素，包括四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）。甲状腺激素的分泌受下丘脑-垂体-甲状腺轴的精密调控：下丘脑分泌促甲状腺激素释放激素（TRH），刺激垂体分泌促甲状腺激素（TSH），TSH则作用于甲状腺，促进甲状腺激素的合成与释放；当血液中甲状腺激素水平升高时，会通过负反馈机制抑制TRH和TSH的分泌，维持激素水平的动态平衡。

甲状腺激素的生理作用贯穿全身，主要包括：1. 调节新陈代谢：促进蛋白质、脂肪、碳水化合物的分解，提高机体产热，维持基础体温；2. 促进生长发育：对胎儿和婴幼儿的大脑、骨骼发育至关重要，若胚胎期或婴幼儿期甲状腺激素不足，会导致呆小症（智力低下、身材矮小）；3. 影响神经系统功能：维持中枢神经系统的兴奋性，甲状腺激素过多会导致烦躁、失眠、易怒，不足则会出现嗜睡、记忆力减退、反应迟钝；4. 调节心血管系统：增强心肌收缩力，加快心率，改善血液循环。

三、甲状腺的“好帮手”：碘元素

碘是合成甲状腺激素的必需原料，人体无法自行合成碘，必须通过食物摄入。含碘丰富的食物主要包括海带、紫菜、海鱼、海虾等海产品，以及加碘盐。正常成年人每天需碘量约150μg，孕妇、哺乳期女性需碘量更高（分别为200μg、250μg）。碘摄入不足会导致甲状腺激素合成减少，引发甲状腺代偿性增生肿大（如地方性甲状腺肿）；但碘摄入过多也可能诱发甲状腺功能异常（如甲亢、甲减）或自身免疫性甲状腺疾病，因此碘的摄入需“适量”而非“越多越好”。

第二章 常见甲状腺疾病分类及诊疗要点

甲状腺疾病种类繁多，根据功能状态可分为甲状腺功能亢进（甲亢）、甲状腺功能减退（甲减）、甲状腺功能正常的甲状腺疾病；根据病变性质可分为良性疾病（如甲状腺肿、甲状腺腺瘤、桥本甲状腺炎等）和恶性疾病（如甲状腺癌）；根据形态学改变可分为弥漫性病变和结节性病变。以下重点介绍临床最常见的几种甲状腺疾病。

第一节 甲状腺功能亢进症（甲亢）：“新陈代谢过快”的烦恼

一、什么是甲亢？

甲亢是由于甲状腺合成并释放过多的甲状腺激素，导致机体新陈代谢率增高、交感神经兴奋性增强的一种内分泌疾病。其核心特征是血液中TSH水平降低，FT3（游离三碘甲状腺原氨酸）、FT4（游离四碘甲状腺原氨酸）水平升高。甲亢的发病率约为1%-2%，女性发病率是男性的5-10倍，好发于20-40岁的育龄女性。

二、甲亢的常见病因

1. 格雷夫斯病（Graves病）：这是甲亢最常见的病因，占所有甲亢病例的80%以上。格雷夫斯病是一种自身免疫性疾病，患者体内产生了针对甲状腺TSH受体的自身抗体（TRAb），该抗体能模拟TSH的作用，持续刺激甲状腺分泌过多甲状腺激素。患者常伴有突眼、胫前黏液性水肿等特征性表现。

2. 甲状腺结节或腺瘤：甲状腺结节或腺瘤自主性分泌过多甲状腺激素，导致甲亢，称为“毒性结节性甲状腺肿”或“毒性甲状腺腺瘤”。此类患者的TSH受体抗体通常为阴性，甲状腺核素扫描可见“热结节”（结节摄取放射性碘的能力强于周围正常甲状腺组织）。

3. 其他病因：包括碘摄入过多（如大量食用含碘食物、服用含碘药物）、垂体疾病（如垂体TSH瘤，导致TSH分泌过多，刺激甲状腺激素合成释放）、甲状腺炎早期（如亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎早期，甲状腺滤泡被破坏，导致甲状腺激素大量释放入血，出现一过性甲亢）等。

三、甲亢的典型症状

甲亢的症状涉及全身多个系统，且个体差异较大，典型表现包括：

1. 全身表现：怕热、多汗、乏力、体重显著下降（即使进食增多）；

2. 神经系统：烦躁易怒、焦虑失眠、记忆力减退、注意力不集中、手颤（细微震颤，做精细动作时更明显）；

3. 心血管系统：心慌、心悸、心率加快（静息心率常＞100次/分）、心律失常（如早搏、房颤）、血压升高（收缩压升高，舒张压正常或降低，脉压差增大）；

4. 消化系统：食欲亢进、大便次数增多（腹泻，大便不成形）；

5. 生殖系统：女性月经紊乱（月经量减少、闭经）、不孕；男性阳痿、性欲减退；

6. 甲状腺及眼部表现：甲状腺肿大（颈部变粗，可随吞咽动作上下移动，部分患者可听到血管杂音）；格雷夫斯病患者还可能出现突眼（眼球突出、怕光、流泪、视力模糊、眼痛），严重时可出现角膜溃疡、失明。

四、甲亢的诊断方法

1. 甲状腺功能检查：抽血检测TSH、FT3、FT4。典型甲亢表现为TSH降低，FT3、FT4升高；若TSH降低，FT3、FT4正常，可能为“亚临床甲亢”。

2. 自身抗体检查：检测TRAb（促甲状腺激素受体抗体）、TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）、TgAb（甲状腺球蛋白抗体）。格雷夫斯病患者TRAb阳性率高达90%以上，是诊断和鉴别诊断的重要指标；TPOAb、TgAb阳性则提示可能合并自身免疫性甲状腺炎。

3. 甲状腺影像学检查：

（1）甲状腺超声：可观察甲状腺大小、形态、内部回声、血流信号，以及是否存在结节。甲亢患者超声常显示甲状腺弥漫性肿大、血流信号丰富（“火海征”）；若为结节性甲亢，可发现结节的大小、形态、边界等特征。

（2）甲状腺核素扫描：用于判断甲状腺的摄取功能。格雷夫斯病表现为甲状腺弥漫性摄取增高；毒性结节性甲状腺肿表现为结节部位摄取增高，周围正常甲状腺组织摄取降低或被抑制。

4. 其他检查：心电图（判断是否存在心律失常）、血常规（了解白细胞、血小板计数，排除药物治疗禁忌）、肝功能（评估肝脏功能，因为甲亢本身或药物可能影响肝脏）。

五、甲亢的治疗方法

甲亢的治疗目标是降低甲状腺激素水平，缓解症状，保护重要脏器（如心脏、肝脏），预防并发症。目前主要有三种治疗方案，各有优缺点，需根据患者年龄、病情、生育需求等综合选择。

1. 抗甲状腺药物治疗

（1）常用药物：甲巯咪唑（MMI）、丙硫氧嘧啶（PTU）。其作用机制是抑制甲状腺激素的合成。

（2）适用人群：病情较轻、甲状腺轻度肿大的患者；20岁以下的青少年及儿童；孕妇（PTU在孕早期更安全，MMI在孕中晚期更安全）；术前准备；放射性碘治疗后辅助治疗。

（3）优点：疗效确切，不会导致永久性甲减；操作简单，口服给药。

（4）缺点：疗程长（通常1.5-2年，甚至更长），患者依从性要求高；可能出现不良反应（如皮疹、瘙痒、白细胞减少、肝功能损伤等），用药期间需定期复查血常规、肝功能；停药后复发率较高（约30%-50%）。

2. 放射性碘（131I）治疗

（1）作用机制：放射性碘被甲状腺组织特异性摄取后，释放出β射线，破坏甲状腺滤泡上皮细胞，减少甲状腺激素的合成与分泌。

（2）适用人群：中度甲亢患者；甲状腺中度肿大；抗甲状腺药物治疗无效、过敏或复发者；合并肝功能不全、白细胞减少等药物治疗禁忌者；老年甲亢患者（60岁以上）；不适合手术或拒绝手术者。

（3）优点：疗效确切，疗程短（通常1-2次治疗即可）；复发率低（约5%-10%）；操作简单，无创。

（4）缺点：可能导致永久性甲减（发生率随时间增加，5年发生率约30%-50%，10年发生率约60%-70%），一旦发生需终身服用甲状腺激素替代治疗；孕妇、哺乳期女性禁用；治疗后短期内可能出现放射性甲状腺炎（颈部疼痛、肿胀、一过性甲亢症状加重）；可能加重格雷夫斯病患者的突眼症状。

3. 手术治疗

（1）手术方式：主要为甲状腺次全切除术（切除大部分甲状腺组织）或全切除术（切除整个甲状腺）。

（2）适用人群：甲状腺显著肿大（压迫气管、食管、神经，出现呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等症状）；毒性结节性甲状腺肿或甲状腺腺瘤；抗甲状腺药物治疗无效且拒绝放射性碘治疗者；甲状腺癌合并甲亢者。

（3）优点：疗效确切，复发率低；可快速缓解甲亢症状；能同时处理甲状腺结节。

（4）缺点：有创操作，存在手术风险（如出血、感染、喉返神经损伤导致声音嘶哑、甲状旁腺损伤导致低钙血症等）；术后可能出现永久性甲减，需终身替代治疗；术后颈部会留有疤痕，影响美观。

六、甲亢的并发症与日常管理

1. 常见并发症：

（1）甲状腺危象：这是甲亢最严重的急性并发症，多由感染、手术、创伤、停药不当等诱因引发。表现为高热（＞39℃）、心率极快（＞140次/分）、烦躁不安、呕吐、腹泻、意识模糊，甚至休克、死亡。一旦发生，需立即就医抢救。

（2）甲亢性心脏病：长期未控制的甲亢会导致心脏扩大、心力衰竭、心律失常（如房颤），严重影响心脏功能。

（3）突眼并发症：严重突眼可能导致角膜暴露、干燥、溃疡，甚至失明。

（4）骨质疏松：甲状腺激素过多会促进骨吸收，导致骨密度降低，增加骨折风险。

2. 日常管理要点：

（1）饮食管理：严格忌碘饮食，避免食用海带、紫菜、海鱼、海虾、加碘盐等含碘食物；保证热量摄入，多吃高蛋白、高维生素食物（如瘦肉、鸡蛋、牛奶、蔬菜、水果），补充因高代谢消耗的营养；避免饮用浓茶、咖啡、酒精饮料，以免加重神经系统兴奋症状。

（2）生活方式：保证充足睡眠，避免熬夜、过度劳累；保持情绪稳定，避免焦虑、紧张、生气等不良情绪；避免剧烈运动（病情未控制时），可适当进行散步、太极拳等温和运动。

（3）定期复查：遵医嘱定期复查甲状腺功能、血常规、肝功能等，根据检查结果调整治疗方案；若出现心慌、手抖、发热、颈部疼痛等不适，及时就医。

第二节 甲状腺功能减退症（甲减）：“新陈代谢过慢”的困扰

一、什么是甲减？

甲减是由于甲状腺合成或释放的甲状腺激素不足，导致机体新陈代谢率降低、交感神经兴奋性减弱的一种内分泌疾病。其核心特征是血液中TSH水平升高，FT3、FT4水平降低；若TSH升高，FT3、FT4正常，则称为“亚临床甲减”。甲减的发病率高于甲亢，约为2%-4%，女性发病率是男性的4-6倍，好发于40岁以上女性。

二、甲减的常见病因

1. 自身免疫性甲状腺炎：这是甲减最常见的病因，占所有甲减病例的90%以上，其中以桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）最为常见。患者体内产生TPOAb、TgAb等自身抗体，这些抗体会攻击甲状腺滤泡上皮细胞，导致甲状腺组织逐渐破坏，甲状腺激素合成能力下降，最终引发甲减。

2. 治疗后甲减：甲亢患者接受放射性碘治疗、手术治疗后，甲状腺组织被大量破坏或切除，导致甲状腺激素分泌不足，是继发性甲减的主要原因；此外，抗甲状腺药物使用过量也可能导致药物性甲减。

3. 碘缺乏：碘是合成甲状腺激素的必需原料，长期碘摄入不足会导致甲状腺激素合成减少，引发甲减（多见于碘缺乏地区）。

4. 其他病因：包括先天性甲状腺发育不全（如呆小症）、垂体疾病（如垂体瘤、垂体手术或放疗后，导致TSH分泌不足，称为“中枢性甲减”）、甲状腺激素抵抗综合征（机体对甲状腺激素不敏感）等。

三、甲减的典型症状

甲减的症状具有隐匿性，早期可能无明显不适，随着病情进展，逐渐出现全身多系统症状，典型表现包括：

1. 全身表现：怕冷、乏力、嗜睡、体重增加（即使进食减少）、黏液性水肿（颜面及四肢浮肿，按压无凹陷）；

2. 神经系统：记忆力减退、反应迟钝、注意力不集中、情绪低落、抑郁；

3. 心血管系统：心慌、心悸、心率减慢（静息心率＜60次/分）、血压异常（多为舒张压升高）、血脂升高（易引发动脉粥样硬化）；

4. 消化系统：食欲减退、腹胀、便秘（大便干结，排便次数减少）；

5. 生殖系统：女性月经紊乱（月经量增多、经期延长）、不孕；男性阳痿、性欲减退；孕妇甲减若未及时治疗，可能导致胎儿发育不良、流产、早产、胎儿智力低下；

6. 其他表现：皮肤干燥、粗糙，毛发稀疏、干枯，指甲变脆、增厚；肌肉关节酸痛、僵硬；声音嘶哑、听力下降；贫血（甲状腺激素不足影响造血功能）。

四、甲减的诊断方法

1. 甲状腺功能检查：抽血检测TSH、FT3、FT4。典型甲减表现为TSH升高，FT3、FT4降低；亚临床甲减表现为TSH升高，FT3、FT4正常；中枢性甲减表现为TSH降低或正常，FT3、FT4降低。

2. 自身抗体检查：检测TPOAb、TgAb。桥本甲状腺炎患者TPOAb、TgAb阳性率极高（TPOAb阳性率＞90%），是诊断自身免疫性甲状腺炎的重要指标。

3. 甲状腺超声：桥本甲状腺炎患者超声常显示甲状腺弥漫性肿大、内部回声不均匀，呈“网格状”或“弥漫性低回声”改变，血流信号正常或稍丰富；若为治疗后甲减，超声可显示甲状腺体积缩小。

4. 其他检查：血常规（判断是否存在贫血）、血脂（了解胆固醇、甘油三酯水平）、肝功能、肾功能（评估全身状况）；若怀疑中枢性甲减，需进行垂体磁共振（MRI）检查。

五、甲减的治疗方法

甲减的治疗目标是补充足量的甲状腺激素，使甲状腺功能恢复正常，缓解症状，预防并发症。目前最主要的治疗方法是甲状腺激素替代治疗，尚无根治方法（除药物性甲减、碘缺乏性甲减外）。

1. 常用药物：左甲状腺素钠片（如优甲乐、雷替斯），其成分与人体自身分泌的T4相似，生物利用度高，副作用小。

2. 用药原则：

（1）个体化剂量：初始剂量需根据患者年龄、体重、病情严重程度、合并症等综合判断，通常从小剂量开始（如25-50μg/天），逐渐增加剂量，每4-6周复查一次甲状腺功能，根据TSH水平调整剂量，直至TSH恢复正常。

（2）服药时间：建议每天清晨空腹服用，服药后至少间隔30分钟再进食或服用其他药物，避免食物（如牛奶、豆浆、高纤维食物）或药物（如铁剂、钙剂、抗酸药）影响药物吸收。

（3）终身服药：大多数甲减患者（如桥本甲状腺炎、放射性碘治疗后、手术治疗后甲减）需要终身服药，不可自行停药，否则病情会复发或加重。

3. 特殊人群治疗：

（1）孕妇甲减：需严格控制TSH水平（孕早期TSH＜2.5mIU/L，孕中晚期TSH＜3.0mIU/L），避免影响胎儿大脑发育。孕期需增加左甲状腺素钠片剂量，每4周复查一次甲状腺功能，及时调整剂量。

（2）老年甲减：老年患者（尤其是80岁以上）对甲状腺激素耐受性较差，初始剂量应更小（如12.5-25μg/天），调整剂量时需更缓慢，避免因剂量过大导致心率加快、血压升高、心绞痛等不良反应。

（3）合并心血管疾病的甲减：需在医生指导下小剂量起始，密切监测心率、血压，避免诱发心律失常、心力衰竭。

六、甲减的并发症与日常管理

1. 常见并发症：

（1）黏液性水肿昏迷：这是甲减最严重的急性并发症，多由感染、寒冷、创伤、停药不当等诱因引发。表现为意识模糊、嗜睡、昏迷、体温极低（＜35℃）、呼吸减慢、心跳微弱，甚至死亡。一旦发生，需立即就医抢救。

（2）心血管疾病：长期未控制的甲减会导致血脂升高、动脉粥样硬化、冠心病、心力衰竭等。

（3）生育功能障碍：女性不孕、流产、早产、胎儿畸形；男性不育。

（4）其他并发症：贫血、骨质疏松、认知功能障碍（如痴呆）等。

2. 日常管理要点：

（1）饮食管理：适量补碘，避免碘缺乏（可食用加碘盐，适量摄入含碘食物），但无需大量补碘（尤其是桥本甲状腺炎患者，过量碘可能加重甲状腺自身免疫损伤）；保证营养均衡，多吃富含蛋白质、维生素、铁的食物（如瘦肉、鸡蛋、牛奶、菠菜、动物肝脏等），改善贫血；避免食用生冷、油腻食物，以免加重腹胀、便秘。

（2）生活方式：注意保暖，避免受凉；保证充足睡眠，避免熬夜、过度劳累；适当进行运动（如散步、慢跑、瑜伽等），促进新陈代谢，控制体重；保持情绪舒畅，避免情绪低落、抑郁。

（3）定期复查：遵医嘱每4-6周复查甲状腺功能，根据TSH水平调整药物剂量；病情稳定后，可每6-12个月复查一次；若出现怕冷加重、体重异常增加、水肿、意识模糊等不适，及时就医。

第三节 甲状腺结节：颈部“小疙瘩”的良恶性鉴别

一、什么是甲状腺结节？

甲状腺结节是指甲状腺内出现的一个或多个结构异常的团块，是甲状腺疾病中最常见的表现形式之一。随着超声检查的普及，甲状腺结节的检出率逐年升高，普通人群超声检出率约为20%-76%，其中女性检出率高于男性，且发病率随年龄增长而增加。绝大多数甲状腺结节为良性，恶性结节（甲状腺癌）占比仅为5%-10%。

二、甲状腺结节的常见病因

1. 良性结节病因：

（1）结节性甲状腺肿：最常见的良性甲状腺结节，与碘摄入不足或不均衡、甲状腺激素合成异常等有关，表现为甲状腺内多个大小不等的结节，多为囊性或囊实性。

（2）甲状腺腺瘤：起源于甲状腺滤泡上皮细胞的良性肿瘤，多为单发结节，边界清晰，质地较硬，生长缓慢。

（3）甲状腺囊肿：多为甲状腺结节囊性变或先天性囊肿，内容物为液体，超声表现为无回声结节，边界清晰，通常无明显症状。

（4）自身免疫性甲状腺炎：桥本甲状腺炎等自身免疫性甲状腺炎患者常伴有甲状腺结节，多为弥漫性多发结节。

2. 恶性结节病因：甲状腺癌的病因尚未完全明确，可能与遗传因素（如甲状腺髓样癌有家族遗传倾向）、碘摄入异常（过量或不足）、辐射暴露（尤其是儿童时期头部颈部辐射）、自身免疫性甲状腺疾病等有关。

三、甲状腺结节的症状

绝大多数甲状腺结节（无论良恶性）都没有明显症状，多在体检或因其他疾病做颈部检查时偶然发现。当结节较大（直径＞3cm）或位置特殊时，可能出现以下压迫症状：

1. 压迫气管：导致呼吸困难、胸闷、气短；

2. 压迫食管：导致吞咽困难、进食梗阻感；

3. 压迫喉返神经：导致声音嘶哑、说话费力；

4. 压迫颈部血管：导致头部供血不足，出现头晕、头痛。

此外，若结节为功能性结节（如毒性结节），可能出现甲亢或甲减的相关症状；若为恶性结节，晚期可能出现颈部淋巴结肿大、远处转移（如肺转移、骨转移）等表现。

四、甲状腺结节的诊断方法

甲状腺结节的诊断核心是“鉴别良恶性”，主要通过以下检查手段：

1. 甲状腺超声检查：这是评估甲状腺结节最首选、最基本的检查方法，具有无创、便捷、准确的优点。超声报告需关注结节的大小、形态、边界、内部回声、血流信号、有无钙化（尤其是微钙化）、纵横比（纵横比＞1提示恶性风险较高）等特征。根据超声表现，可将甲状腺结节分为1-6级（TI-RADS分级），级别越高，恶性风险越高：

（1）1级：正常甲状腺，无结节，恶性风险0%；

（2）2级：良性结节（如囊肿、海绵状结节），恶性风险0%；

（3）3级：可能良性结节，恶性风险＜5%；

（4）4级：可疑恶性结节，恶性风险5%-85%（4a级5%-10%，4b级10%-50%，4c级50%-85%）；

（5）5级：高度提示恶性结节，恶性风险＞85%；

（6）6级：已知恶性结节（病理证实）。

2. 甲状腺功能检查：抽血检测TSH、FT3、FT4。若TSH降低，提示结节可能为功能性结节（毒性结节）；若TSH升高，需警惕结节合并甲减；若TSH正常，结节多为非功能性结节。

3. 甲状腺细针穿刺活检（FNA）：这是鉴别甲状腺结节良恶性的“金标准”。对于超声提示恶性风险较高的结节（如4级及以上），或结节直径＞1cm且超声特征不明确者，需进行FNA。通过细针穿刺结节，抽取少量组织进行病理检查，可明确结节的病理类型（良性如结节性甲状腺肿、腺瘤；恶性如乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌等）。

4. 其他检查：

（1）甲状腺核素扫描：用于判断结节的功能。功能性结节表现为“热结节”，恶性风险较低；非功能性结节表现为“冷结节”，恶性风险相对较高（但多数冷结节仍为良性）。

（2）颈部CT/MRI：用于评估结节的大小、位置、与周围组织（气管、食管、血管、神经）的关系，以及是否存在颈部淋巴结转移，为手术治疗提供参考。

（3）肿瘤标志物检查：如甲状腺球蛋白（Tg）、降钙素（Ct）、癌胚抗原（CEA）等。Tg升高可见于甲状腺癌复发或转移；Ct升高多见于甲状腺髓样癌；CEA升高可见于部分晚期甲状腺癌患者。

五、甲状腺结节的治疗方法

甲状腺结节的治疗方案需根据结节的良恶性、大小、功能、有无症状等综合判断：

1. 良性结节的治疗：

（1）定期随访观察：对于无症状、甲状腺功能正常、超声提示良性的结节（如2级、3级），且结节直径＜1cm者，无需特殊治疗，建议每6-12个月复查一次甲状腺超声，观察结节变化。

（2）药物治疗：若结节合并甲减，需进行甲状腺激素替代治疗（如左甲状腺素钠片），部分患者治疗后结节可能缩小；若结节为毒性结节（合并甲亢），可按甲亢治疗方案处理（抗甲状腺药物、放射性碘、手术）；对于结节性甲状腺肿，若结节较小、无症状，无需药物治疗，若结节较大，可在医生指导下试用左甲状腺素钠片抑制TSH，延缓结节生长，但疗效有限。

（3）手术治疗：良性结节手术适应症包括：①结节较大（直径＞3cm），出现压迫症状（呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等）；②结节短期内迅速增大（6个月内直径增加＞50%）；③结节合并甲亢，药物治疗无效或拒绝放射性碘治疗；④结节超声提示恶性特征，FNA结果不明确或可疑恶性，患者心理负担过重，要求手术；⑤结节影响美观，患者有手术意愿。手术方式包括甲状腺部分切除术、甲状腺次全切除术等。

2. 恶性结节的治疗：

甲状腺癌的治疗以手术治疗为主，辅以放射性碘治疗、内分泌治疗、靶向治疗等综合治疗，具体方案需根据病理类型、分期、患者年龄等因素制定：

（1）手术治疗：是甲状腺癌的首选治疗方法，目的是切除病灶，防止肿瘤扩散。手术方式包括甲状腺全切除术、甲状腺近全切除术、颈淋巴结清扫术等。

（2）放射性碘（131I）治疗：主要用于甲状腺癌术后残留病灶、复发或转移的治疗。通过放射性碘破坏残留的甲状腺组织或癌细胞，降低复发风险。

（3）内分泌治疗：几乎所有甲状腺癌患者术后都需要长期服用左甲状腺素钠片，一方面补充甲状腺激素，另一方面抑制TSH水平（TSH过高会促进甲状腺癌细胞生长），降低复发风险。

（4）靶向治疗：对于晚期甲状腺癌（如碘抵抗的分化型甲状腺癌、髓样癌、未分化癌），常规治疗效果不佳时，可采用靶向治疗（如索拉非尼、仑伐替尼、凡德他尼等），延长患者生存期。

（5）放疗、化疗：仅用于少数晚期或转移性甲状腺癌患者，作为辅助治疗手段。

六、甲状腺结节的日常管理与随访

1. 日常管理：

（1）饮食管理：良性结节患者无需特殊忌碘，保持正常碘摄入即可（食用加碘盐，适量摄入含碘食物）；恶性结节患者术后若需进行放射性碘治疗，治疗前需严格忌碘饮食（2-4周），以提高甲状腺组织或癌细胞对放射性碘的摄取率；无需放射性碘治疗的恶性结节患者，保持正常碘摄入即可。

（2）生活方式：保持规律作息，避免熬夜、过度劳累；保持情绪稳定，避免焦虑、紧张；适当进行运动，增强体质。

2. 随访要点：

（1）良性结节：每6-12个月复查甲状腺超声，若结节无明显变化，可逐渐延长随访间隔（如1-2年）；若结节增大或出现新的恶性特征，需及时进行FNA检查。

（2）恶性结节：术后第一年每3个月复查一次甲状腺功能、Tg、颈部超声；第二年每6个月复查一次；第三年及以后每年复查一次，终身随访。若出现复发或转移迹象，需及时调整治疗方案。

第四节 自身免疫性甲状腺炎：甲状腺的“自我攻击”

一、什么是自身免疫性甲状腺炎？

自身免疫性甲状腺炎是一组由于机体免疫系统功能紊乱，产生针对甲状腺的自身抗体，攻击自身甲状腺组织，导致甲状腺炎症、破坏，最终引发甲状腺功能异常的疾病。该类疾病多为慢性病程，女性发病率远高于男性，好发于中年女性，且有家族聚集倾向。常见类型包括桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）、萎缩性甲状腺炎、产后甲状腺炎等，其中桥本甲状腺炎最为常见。

二、常见类型及病因

1. 桥本甲状腺炎：最常见的自身免疫性甲状腺炎，病因尚未完全明确，可能与遗传因素、环境因素（如碘摄入过量、辐射暴露、病毒感染）、性别因素（雌激素可能影响免疫系统功能）等有关。患者体内产生TPOAb、TgAb等自身抗体，这些抗体会持续攻击甲状腺滤泡上皮细胞，导致甲状腺组织慢性炎症、纤维化，甲状腺激素合成能力逐渐下降，最终引发甲减。

2. 萎缩性甲状腺炎：可能是桥本甲状腺炎的晚期表现，甲状腺组织被大量破坏、纤维化，导致甲状腺体积缩小，甲状腺激素分泌严重不足，患者多表现为明显的甲减症状。

3. 产后甲状腺炎：发生在产后1年内的自身免疫性甲状腺炎，与孕期免疫系统功能改变、产后激素水平波动有关。患者多在产后3-6个月出现一过性甲亢，随后出现一过性甲减，少数患者可能发展为永久性甲减。

三、症状表现

1. 桥本甲状腺炎：早期患者甲状腺功能正常，无明显症状，仅在体检时发现甲状腺肿大或自身抗体阳性；随着病情进展，甲状腺逐渐肿大（多为弥漫性肿大，质地较硬，无压痛），部分患者可能出现颈部压迫感；当甲状腺功能下降时，出现甲减的相关症状（怕冷、乏力、体重增加、便秘、月经紊乱等）。

2. 萎缩性甲状腺炎：患者甲状腺体积缩小，无明显颈部肿大症状，主要表现为甲减的典型症状，且症状多较严重。

3. 产后甲状腺炎：分为三个阶段：①甲亢期（产后3-6个月）：出现心慌、怕热、多汗、乏力、情绪波动等甲亢症状，持续1-2个月；②甲减期（产后6-12个月）：出现怕冷、乏力、体重增加、抑郁等甲减症状，持续1-3个月；③恢复期（产后1年左右）：甲状腺功能逐渐恢复正常，症状消失，但约10%-20%的患者会发展为永久性甲减。

四、诊断方法

1. 甲状腺功能检查：桥本甲状腺炎早期TSH、FT3、FT4正常（亚临床期），后期TSH升高、FT3、FT4降低（临床甲减期）；萎缩性甲状腺炎多表现为TSH升高、FT3、FT4降低；产后甲状腺炎则表现为甲亢期TSH降低、FT3、FT4升高，甲减期TSH升高、FT3、FT4降低。

2. 自身抗体检查：TPOAb、TgAb阳性是诊断自身免疫性甲状腺炎的重要指标，其中桥本甲状腺炎患者TPOAb阳性率极高（＞90%），TgAb阳性率约70%-80%；萎缩性甲状腺炎患者自身抗体也多为阳性；产后甲状腺炎患者自身抗体可阳性，也可阴性。

3. 甲状腺超声检查：桥本甲状腺炎超声表现为甲状腺弥漫性肿大、内部回声不均匀，呈“网格状”或“弥漫性低回声”改变，血流信号正常或稍丰富；萎缩性甲状腺炎超声表现为甲状腺体积缩小、内部回声不均匀、血流信号减少；产后甲状腺炎超声可表现为甲状腺弥漫性或局限性低回声改变。

4. 其他检查：必要时可进行甲状腺细针穿刺活检，病理检查可见甲状腺组织内大量淋巴细胞浸润，是确诊的重要依据。

五、治疗方法

自身免疫性甲状腺炎的治疗目标是缓解症状，保护甲状腺功能，预防并发症，治疗方案主要根据甲状腺功能状态制定：

1. 甲状腺功能正常期：无需特殊治疗，定期随访观察即可（每6-12个月复查甲状腺功能）；避免大量摄入碘（如大量食用海带、紫菜等），以免加重甲状腺自身免疫损伤；若甲状腺肿大明显，出现压迫症状，可在医生指导下试用左甲状腺素钠片，抑制TSH水平，减轻甲状腺肿大。

2. 临床甲减期：需进行甲状腺激素替代治疗（如左甲状腺素钠片），从小剂量开始，逐渐增加剂量，每4-6周复查一次甲状腺功能，根据TSH水平调整剂量，直至TSH恢复正常，多数患者需要终身服药。

3. 产后甲状腺炎：

（1）甲亢期：症状较轻者无需治疗，注意休息，避免劳累即可；症状较严重者，可在医生指导下短期使用β受体阻滞剂（如普萘洛尔）缓解心慌、手抖等症状，避免使用抗甲状腺药物（以免加重后续甲减）。

（2）甲减期：若症状明显，需及时进行甲状腺激素替代治疗，剂量根据TSH水平调整；产后1年需复查甲状腺功能，若甲状腺功能恢复正常，可逐渐停药；若仍为甲减，需终身服药。

六、日常管理与随访

1. 日常管理：

（1）饮食管理：保持适量碘摄入，避免碘缺乏或过量；食用加碘盐，适量摄入含碘食物（如海带、紫菜等），但避免大量食用；避免食用辛辣、刺激性食物，以免加重炎症反应。

（2）生活方式：保证充足睡眠，避免熬夜、过度劳累；保持情绪稳定，避免焦虑、紧张、生气等不良情绪；适当进行运动（如散步、瑜伽等），增强体质；避免颈部外伤或过度按压甲状腺。

2. 随访要点：

（1）甲状腺功能正常者：每6-12个月复查甲状腺功能、甲状腺超声，观察病情变化。

（2）甲减期患者：每4-6周复查甲状腺功能，调整药物剂量；病情稳定后，每6-12个月复查一次；若出现怕冷加重、体重异常增加、水肿等不适，及时就医。

（3）产后甲状腺炎患者：产后1年内每3个月复查一次甲状腺功能，产后1年复查甲状腺功能，评估是否恢复正常；若发展为永久性甲减，需终身随访。

第三章 甲状腺疾病的高危人群与预防措施

一、甲状腺疾病的高危人群

以下人群是甲状腺疾病的高发人群，建议定期进行甲状腺检查：

1. 女性：尤其是20-40岁的育龄女性和40岁以上的中年女性，女性甲状腺疾病发病率远高于男性。

2. 有甲状腺疾病家族史者：甲状腺疾病（如格雷夫斯病、桥本甲状腺炎、甲状腺癌）具有明显的家族遗传倾向，家族中有甲状腺疾病患者的人群，患病风险显著升高。

3. 碘摄入异常者：长期碘摄入不足（如碘缺乏地区人群）或过量（如长期大量食用含碘食物、服用含碘药物）的人群。

4. 有头部颈部辐射暴露史者：尤其是儿童时期接受过头部颈部放疗的人群，甲状腺癌的患病风险显著增加。

5. 合并其他自身免疫性疾病者：如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等自身免疫性疾病患者，合并自身免疫性甲状腺炎的风险较高。

6. 甲状腺结节患者：无论结节大小、良恶性，都属于甲状腺疾病的高危人群，需定期随访。

7. 产后女性：产后1年内的女性是产后甲状腺炎的高发人群。

二、甲状腺疾病的预防措施

甲状腺疾病的预防需从饮食、生活方式、定期体检等多方面入手，具体措施包括：

1. 保持适量碘摄入：这是预防碘缺乏性甲状腺疾病的关键。正常成年人每天需碘量约150μg，孕妇、哺乳期女性分别为200μg、250μg。建议食用加碘盐，适量摄入含碘食物（如海带、紫菜、海鱼、海虾等），但避免大量摄入碘（尤其是自身免疫性甲状腺疾病高危人群）。

2. 养成健康的生活方式：

（1）规律作息：保证每天7-8小时的睡眠，避免熬夜、过度劳累，有助于维持免疫系统功能稳定。

（2）情绪管理：保持情绪舒畅，避免长期焦虑、紧张、生气、抑郁等不良情绪，因为情绪波动会影响下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能，诱发甲状腺疾病。

（3）适度运动：每周进行3-5次适度的体育锻炼（如散步、慢跑、游泳、瑜伽等），增强体质，提高免疫力。

（4）避免颈部辐射：尽量避免头部颈部接受不必要的辐射，如儿童时期避免频繁进行头部颈部CT检查；从事辐射相关工作的人员，需做好防护措施。

3. 定期进行甲状腺体检：这是早期发现甲状腺疾病的重要手段。建议普通人群每年进行一次甲状腺超声检查和甲状腺功能检查（TSH、FT3、FT4）；高危人群（如女性、有家族史者、结节患者等）需缩短随访间隔，每6-12个月检查一次；产后女性在产后3-6个月需进行甲状腺功能检查，排查产后甲状腺炎。

4. 积极治疗基础疾病：合并自身免疫性疾病、甲状腺结节等基础疾病的人群，需积极配合医生治疗，定期随访，避免病情进展引发甲状腺功能异常。

第四章 甲状腺疾病的常见误区与科学认知

一、常见误区

1. 误区一：甲状腺结节就是甲状腺癌，发现结节就必须手术。

纠正：绝大多数甲状腺结节为良性（占90%-95%），仅有5%-10%为恶性结节。发现甲状腺结节后，无需过度恐慌，应先通过超声、细针穿刺活检等检查鉴别良恶性。对于良性、无症状、甲状腺功能正常的结节，无需手术，定期随访观察即可；只有恶性结节或良性结节出现明显压迫症状、合并甲亢等情况时，才需要考虑手术。

2. 误区二：甲亢患者不能吃含碘食物，甲减患者必须多吃含碘食物。

纠正：甲亢患者（尤其是格雷夫斯病患者）需严格忌碘，避免食用含碘食物，以免加重病情；但甲减的病因复杂，若为碘缺乏性甲减，需适量补碘；若为桥本甲状腺炎等自身免疫性甲状腺炎引发的甲减，过量补碘可能加重甲状腺自身免疫损伤，因此无需大量补碘，保持正常碘摄入即可。

3. 误区三：甲减患者服用甲状腺激素替代药物后，症状缓解就可以停药。

纠正：大多数甲减患者（如桥本甲状腺炎、放射性碘治疗后、手术治疗后甲减）需要终身服用甲状腺激素替代药物，因为其甲状腺组织已被永久性破坏，无法自行合成足够的甲状腺激素。症状缓解仅说明药物剂量初步合适，并非病情痊愈，擅自停药会导致病情复发或加重，需在医生指导下根据甲状腺功能检查结果调整剂量，不可自行停药。

4. 误区四：甲状腺功能正常，就不会得甲状腺疾病。

纠正：甲状腺疾病种类繁多，部分疾病早期甲状腺功能可完全正常，如桥本甲状腺炎早期、甲状腺良性结节（非功能性）、早期甲状腺癌等。因此，甲状腺功能正常不代表没有甲状腺疾病，还需结合甲状腺超声、自身抗体等检查综合判断。

5. 误区五：放射性碘治疗甲亢会导致癌症，对身体伤害极大。

纠正：放射性碘治疗甲亢的原理是利用β射线破坏甲状腺组织，β射线的射程极短（仅几毫米），不会穿透甲状腺组织损伤周围器官，也不会导致其他部位癌症的发生率升高。其主要副作用是可能导致永久性甲减，一旦发生，通过终身服用甲状腺激素替代药物即可维持正常生活，对寿命和生活质量无明显影响。

二、科学认知

1. 甲状腺疾病是可防可治的：多数甲状腺疾病（如甲亢、甲减、良性结节）通过规范治疗和长期管理，可有效控制病情，患者能正常生活、工作和生育；即使是甲状腺癌，早期发现并及时治疗，5年生存率也极高（如乳头状癌5年生存率＞95%）。

2. 定期体检是早期发现甲状腺疾病的关键：甲状腺疾病早期症状多不明显，容易被忽视，定期进行甲状腺超声和甲状腺功能检查，能及时发现潜在的甲状腺问题，为早期治疗争取时间。

3. 治疗方案需个体化：不同类型、不同病情的甲状腺疾病，治疗方案差异较大，如甲亢的三种治疗方案（药物、放射性碘、手术）各有优缺点，需根据患者年龄、病情、生育需求等综合选择；甲减的药物剂量也需个体化调整，避免一刀切。

4. 长期随访是管理甲状腺疾病的核心：甲状腺疾病多为慢性疾病，需要长期随访观察，及时调整治疗方案，避免病情进展或出现并发症。患者应遵医嘱定期复查，不可因症状缓解或病情稳定而忽视随访。

第五章 总结

甲状腺作为人体重要的内分泌器官，其功能异常或结构病变会引发多种疾病，影响全身多个系统。近年来，甲状腺疾病的发病率逐年升高，已成为影响大众健康的重要公共卫生问题。然而，大众对甲状腺疾病的认知普遍不足，常常存在误解和忽视。

本文通过对甲状腺的生理功能、常见甲状腺疾病（甲亢、甲减、甲状腺结节、自身免疫性甲状腺炎）的病因、症状、诊断、治疗及日常管理的全面解析，希望能帮助大家科学认识甲状腺疾病，走出认知误区。同时，提醒大家关注甲状腺健康，尤其是高危人群，应定期进行甲状腺体检，做到早发现、早诊断、早治疗；已患病的患者，需积极配合医生，选择合适的治疗方案，长期规范管理，以提高生活质量，降低并发症风险。

最后，希望大家树立“预防为先、科学管理”的健康理念，重视甲状腺健康，让这只颈部的“蝴蝶”始终保持活力，为身体的正常运转保驾护航。

本文作者

刘爱华

    北京大学第三医院内分泌科，副主任医师，副教授，硕士研究生导师   

    主持国家自然科学基金、国家重点研发计划课题4项，主持中华国际医学交流基金会及省级课题3项。获得教育部高等学校科学研究优秀成果奖二等奖，发表论文30余篇

    社会兼职：中华预防医学会甲状腺专委会委员、副秘书长，中华医学会内分泌学分会甲状腺学组委员，中华医学会内分泌学分会基层内分泌代谢病学组委员，北京医学会糖尿病学分会青委，中国医师协会内分泌分会甲状腺学组委员

王晓霞

北京医院内分泌科主任医师，医学博士，大内科主任，硕士生导师

中华医学会糖尿病分会再生医学学组委员

中华医学会糖尿病分会糖尿病与相关内分泌疾病学组委员

中华医学会内分泌分会甲状腺学组委员

北京医师协会内分泌医师分会常委兼总干事

医促会甲状腺疾病分会委员

中国医促会中老年医疗保健分会委员

中华预防医学会老龄健康与医养结合分会委员

李磊

专业职称：副主任医师擅长：肝脏肿瘤的综合治疗、腹股沟疝的诊治、甲状腺癌的手术及术后综合治疗

个人介绍

工作经历

1998.8-2001.8 北京大学第三医院（外科住院医师） 2001.9-2004.7 北京大学医学部研究生院（博士研究生） 2004.8-2014.8 北京大学第三医院普通外科主治医师 2014.8-今 北京大学第三医院普通外科副主任医师

学术兼职

北京医师协会腹膜后专家委员会委员

北京医师协会腹膜后肿瘤专科医师分会理事会理事

北京癌症防治学会甲状腺癌专业委员会常委

中国医疗保健国际交流促进会结直肠癌肝转移分会青年委员

中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会青年委员

北京微创医学学会理事

论文

(1)李磊; 修典荣*; 蒋斌; 马朝来; 王港; 腹腔镜远端胰腺切除, 中华普通外科杂志, 2013, 28(5): 332-336. (期刊论文)

(2)李磊; 张同琳; 宋世兵; 修典荣; 袁炯; 朱建平; 蒋斌; 王昌明; 存在门静脉血栓及癌栓的肝癌患者的肝移植, 中华器官移植杂志, 2005, (03): 136-138. (期刊论文)

(3)李磊; 修典荣*; 宋世兵; 蒋斌; 原春辉; 马朝来; 既往肝外恶性肿瘤病史患者的肝移植, 基础医学与临床, 2012, 32(02): 222-225. (期刊论文)

(4)李磊; 宋世兵*; 马朝来; 蒋斌; 侧方入路小切口甲状腺手术的临床应用, 中国微创外科杂志, 2012, 12(02): 140-142. (期刊论文)

著作与译著

《肝移植病例荟萃》，北京大学医学出版社，2012