壹生资讯-痴呆伴发精神行为障碍的识别与处理丨17天神经心理疾病诊治突破⑭

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痴呆伴发精神行为障碍的识别与处理丨17天神经心理疾病诊治突破⑭

2023-06-04作者：论坛报沐雨综述

原创

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上期问题答案

Q：如下哪些是谵妄常见的诱发因素？

A：水-电解质紊乱

B：感染

C：酒精中毒或戒断、药物

D：低灌注状态、手术后

E：高血糖

答案：ABCD

Day14

作者：华中科技大学同济医学院附属同济医院曹杰
审校：华中科技大学同济医学院附属同济医院杨渊

要点提示

精神行为障碍在痴呆中较为常见，症状包括激越、攻击、妄想、幻觉、偏执、游走、抑郁、情感淡漠和睡眠紊乱等。

临床研究表明，60%~90%的痴呆患者存在至少一种上述症状。治疗临床医师需要考虑生物-心理-社会复杂性，以最佳方法和指导治疗。

概述

精神行为障碍在痴呆症患者中普遍存在，常见表现如激越、攻击行为、妄想、幻觉、抑郁、脱抑制和睡眠紊乱，对患者生活质量和照料者造成沉重负担。其发生包含生物学、心理学及社会学因素的共同作用。

不同痴呆亚型患者的常见精神行为障碍类型

阿尔茨海默病	淡漠、易激惹、抑郁、幻觉、妄想、激越、游荡、尾随等行为表现
血管性痴呆	抑郁、情绪不稳、淡漠
额颞叶痴呆	脱抑制、冲动、刻板、强制性行为、性活动增多、破坏行为、淡漠
路易体痴呆	视幻觉、睡眠行为障碍、激越、妄想、淡漠
帕金森综合征痴呆	抑郁、幻觉
克雅氏病	睡眠紊乱、幻觉、抑郁

临床管理流程

推荐采用DICE模式，即Describe(描述行为)Investigate（调查原因）制定方案（Create）评价效果（Evaluate）的流程，进行临床评估和管理。此过程应持续进行并动态调整。

①Describe(描述行为)

通过和照料者和患者沟通，尽可能准确了解精神行为障碍的症状特点，对其进行完整的描述。

②Investigate（调查原因）

全方位评估可能原因，包括患者角度（痴呆疾病本身、其他躯体疾病、药物不良反应、患者个性特点）、照料者角度（长期照料出现情绪问题、照料者个性特点、照护技巧不当等）以及社会环境角度（如刺激过度、环境过于嘈杂、躯体和社会环境突然变化等）。

③Create（制定方案）

医患共同制定和实施干预方案，如躯体疾病治疗、非药物干预或药物治疗等。

④Evaluate（评价效果）

主要评价治疗是否有效，目标症状是否得到改善，照料者苦恼是否有所缓解。

痴呆伴发精神行为障碍的治疗原则

依据症状出现频率、影响他人程度以及潜在风险可分为以下三种情况，每种情况具体如下：

①药物治疗

在出现重度抑郁障碍、（可能）造成伤害的精神症状，威胁自身或他人的攻击行为时，推荐药物治疗。

②非药物干预+短期药物治疗

妄想：

如认为物品被窃、住的房子不是自己的家、配偶（或照料者）是冒充的、自己会被遗弃以及配偶不忠。

幻觉：

视幻觉多见，常见的视幻觉为凭空看见家中有人，或者看见死去的亲人等。

抑郁：

主要表现为情绪低落、无助无望感。

焦虑：

常表现为反复询问即将发生的事情，恐惧、紧张、担心。

睡眠紊乱：

表现为昼夜节律紊乱、夜间觉醒次数增加、快速眼动期睡眠行为障碍等。部分患者行为异常在傍晚时更加明显。

脱抑制：

表现为行为冲动、不恰当，注意力易分散，情绪不稳定，自知力和判断力差，社交活动不能保持以前的水平。

③非药物干预

错认：

表现为对自己的住所、本人、身边其他人等的错误认知。

游荡：

表现为不停漫步，或跟随照料者，或晚间要求外出等，可能与患者方向和地点定位能力下降及感到很无聊或者焦虑等有关。

淡漠：

表现为对日常活动和自我管理关注度下降，社交活动、面部表情、言语交流、情感反应明显减少，动机缺乏。

进食行为改变：

大部分中晚期痴呆患者有营养不良，饮食减少、体重减轻。额颞叶痴呆患者可表现为不知饥饱，饮食过多。极少数患者出现嗜异食。

治疗方案

①非药物干预

为首选治疗措施。注意以人为本，个体化治疗原则。常见包括环境治疗、感官刺激治疗、行为干预、音乐治疗、舒缓治疗等多种形式。

②药物治疗

抗痴呆药

常见有胆碱酯酶抑制剂，如多奈哌齐、卡巴拉汀，对幻觉、淡漠、抑郁等有较好的疗效；NMDA受体拮抗剂，如美金刚，对重度痴呆患者激越和攻击行为具有一定改善作用。

抗精神病药

当精神行为症状严重如明显冲动、攻击、激越等症状，非药物干预及抗痴呆药无效时，权衡获益与风险，酌情选用非典型抗精神病药，如利培酮、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑。宜小剂量起始，根据病情缓慢加量，维持最低有效剂量。定期评估尽早减量或停用。高龄患者起始剂量减半。

抗抑郁药及心境稳定剂

对痴呆患者抑郁症状的疗效有限，效尚需要进一步系统研究。

小结

痴呆伴发精神行为障碍发生率高，对患者生活质量、医疗保健和照料者造成重大损负担；
详细的体检和检查检验是基础，需排除脑炎、脑血管病等叠加因素；
DICE(描述行为，调查原因，制定方案，评估效果)法可提供一种结构化诊治流程；
治疗包括非药物干预及药物治疗，应根据患者和照料者需要，遵循个体化原则。

专家简介

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作者

曹杰副主任医师

华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科副主任医师，医学博士。

擅长神经心理疾病、脑血管病、神经变性病等疾病诊治。

审校

杨渊教授

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华中科技大学同济医学院附属同济医院神经病学教研室；精神科主任、主任医师、教授、博士生导师；研究方向：心身医学、睡眠障碍、焦虑抑郁障碍。

中华医学会心身医学分会委员；中华医学会心身医学分会学科管理协作组委员；中华医学会神经病学分会神经心理与行为神经病学专业委员会委员；中国医师协会神经内科医师分会神经心理与情感障碍专委会委员；中国医师协会综合医院精神医学专业委员会委员；中国医师协会睡眠医学专业委员会委员；中国女医师协会心身医学与临床心理专业委员会委员；湖北省病理生理学会心身医学专委会主任委员；湖北省睡眠研究会副理事长；湖北省心理卫生协会副理事长；湖北省帕金森病与运动障碍学会副会长；湖北省医学会精神病学分会常委。

互动小问题

Q：痴呆伴发的精神行为障碍治疗首选以下哪种治疗方法？

A：抗精神病药

B：抗痴呆药

C：非药物手段

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答案明日揭晓

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